1100~1800 nm宽波红外强光治疗眶周皱纹的临床观察
2014-12-23董依云周国瑜
董依云,周国瑜
皮肤老化主要是外界日光刺激和自身机体造成的皮肤松弛、皱纹,虽然手术方法已经成为治疗皮肤松弛的金标准,但是较高的风险和较长的恢复期,限制了其进一步发展。眶周皱纹是颜面部最早出现的皱纹,一般18 岁就开始逐渐出现外眦部皱纹,先浅后深,35 岁以后均出现了外眦部明显皱纹[1,2]。目前面部年轻化的光电治疗中,主要为剥脱性和非剥脱性两种方法,剥脱性激光技术如CO2激光、Er 激光和点阵激光最早用于嫩肤治疗,通过靶基水吸收热量改变表皮层和真皮乳头层,穿透深度<1 mm,可以达到皮肤的即刻收紧效果,效果显著,但是治疗后持续性的红斑可达3 个月或更长[3,4]。非剥脱性激光如射频、半导体激光、长脉宽1064 nm 激光、强脉冲光(intense pulsed light,IPL)、脉冲染料激光(pulsed dye laser,PDL)等通过非创伤的方式改善静态皱纹和细纹,很大程度上减少了误工期和不良反应,越来越多的患者倾向于无创治疗。通过真皮层的胶原重塑达到紧肤目的,需要长波长的激光、射频或者红外强脉冲光,穿透深度达到2 ~4 mm 来加热真皮层[5]。
宽波红外强脉冲光(波长范围1100 ~1800 nm)被越来越多用于皮肤年轻化治疗中,通过皮肤中的靶基水吸收红外强脉冲光能量,可以至少穿透2 mm 深度,长时间均匀的加热真皮组织,引起真皮层胶原的即刻收缩,并在中远期内持续刺激胶原蛋白的新生重塑,实现皮肤年轻化的显著改善。有研究发现红外强脉冲光加热后组织超微结构改变类似于射频治疗,引起真皮胶原的即刻变形收缩[6,7]。本研究就此做一个预期的、单一因素影响的临床应用,以观察宽波红外强脉冲光治疗眶周皱纹的有效性和安全性。
1 资料和方法
1.1 临床资料
2011 年12 月—2012 年6 月门诊选取31 例存在不同程度的眶周皱纹的女性,年龄32 ~57 岁,平均年龄(39.8±2.1)岁,Fitzpatrick 皮肤分型Ⅲ~Ⅳ型,18 例(58%)患者为Ⅲ型皮肤,13 例(42%)患者为Ⅳ型皮肤。所有患者治疗前排除禁忌证。禁忌证包括:①6 个月内接受过皮肤化疗、放疗或化学性剥脱者;②治疗区域有慢性皮肤疾病或皮肤炎症者;③妊娠期和哺乳期妇女;④色素异常、皮肤过敏患者;⑤治疗区域有皮下填充物者;⑥有癌症病史(尤其是皮肤恶性肿瘤病史)者;⑦患多系统疾病(严重高血压、糖尿病、冠心病、自身免疫性疾病等)者;⑧对美容治疗期望过高者;⑨有神经或精神疾患者。所有患者被告知注意事项及可能的不良反应,签署知情同意书。
1.2 治疗仪器
宽波红外强光治疗仪器Titan(1100 ~1800 nm,Cutera,Inc.,Brisbane,CA,USA),数码照片拍摄(Canon50D,17 ~40 mm)。
1.3 治疗方法
所有治疗区域术前涂布1 ~2 mm 的 5 ~10 ℃医用专用凝胶,保护表皮层皮肤,光斑大小为1.5 cm×1.0 cm。设置能量为26 ~34 J/cm2,根据患者的反应程度(有加热感觉但不产生疼痛)和即刻皮肤反应决定具体治疗剂量,在骨性部位时能量减少10%~15%,根据患者的耐受性,治疗终点为皮肤出现轻微充血样红色改变,并伴有轻度水肿。每次治疗同一部位扫描1 次,10%的光斑覆盖率,治疗间隔为4 周1 次,3 ~5 次为1 个疗程。
1.4 疗效评价标准
在光线充足,温度和湿度一致条件下,分别拍摄治疗前、疗程结束后、治疗后1个月和3个月患者表情自然时正面、左右侧面各45°的数码照片。根据改良的Fitzpatrick 皱纹分型(modifi ed Fitzpatrick wrinkle scale, MFWS)[8],由2位独立有经验的第3方专家共同借助皮肤放大镜(derma,USA)和牙周探针对眶周皱纹进行评价。0级:无皱纹,无肉眼可见皱纹和连续的皮纹线;0.5级:非常浅的肉眼可见皱纹;1级:细小皱纹,肉眼可见皱纹和轻微凹陷;1.5级:肉眼可见皱纹和清楚的凹陷,皱纹深度<0.01 mm;2级:中等皱纹,清楚可见,皱纹深度1~2 mm;2.5级:显著的肉眼可见皱纹,皱纹深度2~3 mm;3级:深皱纹,可见深痕,深度>3 mm。其中治疗前皱纹分型处于0.5~2.5级的患者被纳入研究。
由患者在治疗过程中如实记录评价治疗的疼痛程度,0 分:无疼痛;1 分:轻度疼痛;2 分:中度疼痛;3 分:重度疼痛,并记录治疗中和治疗后红斑、水肿、出血、渗出、水疱、结痂、色素沉着、色素减退和瘢痕形成等不良反应。术后3 个月随访,由患者填写问卷对疗效满意度进行评分,0 分(不满意),1 分(一般满意),2 分(满意),3 分(非常满意)。
1.5 统计学方法
采用统计学软件SPSS11.0 进行数据分析,治疗前后改善程度差异分析采用Wilcoxon 符号秩和检验,P <0.05 认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
31 例女性患者均完成该项研究,并随访3 个月。平均接受治疗3.55 次,治疗间隔时间为4 周1 次。31 例患者治疗前后MFWS 分级见表1。31 例患者治疗前、疗程结束后、疗程结束后1 个月、疗程结束后3 个月的MFWS 分级平均值分别为(1.5±0.3)级,(0.98±0.26)级,(0.85±0.22)级和(0.75±0.2)级。经Wilcoxon 符号秩和检验,治疗后1 个月、治疗后3 个月的MFWS 分级与治疗前相比,差异有统计学意义(P=0.021,P=0.004)。治疗后1 个月和治疗后3 个月的差异无统计学意义(P=0.24)。治疗后3 个月随访,83.87%(26/31)的患者在治疗后3 个月有至少1 个等级的改善(图1)。在疗程结束后3 个月随访,18 例患者(58%)非常满意,10 例患者(32%)满意,3 例患者(10%)一般满意,无不满意者。
表1 31例患者治疗前、后MFWS分级 [例(%)]
图1 宽波红外强光治疗眶周皱纹前后MFWS评级
2.2 不良反应
29 例(93.54%)患者认为治疗过程中无疼痛,仅有加热的感觉。1 例(3.23%)患者认为治疗过程中有轻微疼痛,1 例(3.23%)患者在治疗靠近眉弓区域时有中度疼痛,但可以忍受。所有患者皮肤治疗后出现即刻轻微红斑反应,并伴有轻度水肿,0.5 ~1 h 自行消退,无出血、水疱、皮肤破损等即刻反应。其中1 例患者在第1 次治疗后第2 天,外眦靠近发髻区出现1 mm×1 mm 水疱,未经特别处理后3 d 消退,复诊时未见瘢痕及色素沉着,后续治疗减少5%左右的能量,未再发生上述情况。所有患者都未出现色素沉着、色素减退、色素脱失、出血及瘢痕等不良反应。
3 讨论
射频、强脉冲光、半导体激光、脉冲染料激光、1320 nm 联合1440 nm 激光、射频联合半导体激光(Elos 光)技术已经较普遍地应用于皮肤年轻化的治疗。早期临床研究显示非剥脱性嫩肤疗效局限,皱纹改善和胶原重塑出现在治疗后6 个月以后[9,10]。非创伤性嫩肤治疗的机制尚不清楚,组织病理显示细胞外基质蛋白和新生胶原蛋白的增加带来真皮层弹性纤维和胶原纤维层的重塑[10,11]。治疗穿透越深,对于真皮层的热效应也越明显。非剥脱性射频治疗可以穿透3 ~4 mm 的深度达到显著的紧肤效果,电子显微镜显示其作用机制是不可逆的胶原破坏达到可持续数周的皮肤紧致,随后产生继发新生胶原的重塑和长期的皮肤改善[11]。但是治疗过程中引起的疼痛限制了其应用,尤其是对于眶周、额部等缺乏缓冲区的骨性部位,易造成皮肤热损伤[12]。
胶原重塑的过程符合Arrhenius 方程,一般认为加热温度每降低5℃,加热时间要增加10 倍,57 ~61℃是胶原重塑的最佳温度[13]。当加热温度>50℃时胶原蛋白出现即刻变厚和缩短,渐进充分的加热时间可以维持有效的疗效和降低患者的不适,在真皮层变性最显著的部位均位于1 ~2 mm 深处[7]。皮肤对选择性热损伤启动了修复过程,诱导真皮中大量的成纤维细胞产生新生的胶原蛋白和其他细胞因子,进行组织的重构以维持加强疗效[10]。有学者认为1064 nm Nd:YAG 激光的嫩肤疗效与射频治疗疗效相似[14]。因此,与射频治疗相比,1100 ~1800 nm 的宽波红外强脉冲光可以长时间、均匀的加热真皮层,提供相似的疗效,但是疼痛较少。研究发现,经过1100 ~1800 nm 红外强脉冲光治疗后,胶原纤维即刻变性,胶原重塑程度与治疗能量有关,电镜下胶原组织即刻收紧并产生新的成纤维细胞,峰状的新生胶原可以达到1 ~2 mm 的真皮层[9,10,15]。
本组患者治疗后3 个月MFWS 分级为0.75 级,明显优于疗程治疗结束后0.98 级和治疗后1 个月0.85级。用高能量的1100 nm ~1800 nm 强光照射裸鼠皮肤时,鼠皮肤热损伤修复一直持续到3 个月以后[16]。胶原重塑也存在延迟,最大化的胶原重塑发生在治疗后的30 ~90 d[17]。Chua 等[10]用宽波红外强脉冲光(1100 ~1800 nm,Titan)治疗了21 名皮肤Ⅳ-Ⅴ类型的亚洲人,发现疗程结束后6 个月的疗效优于术后3 个月。
Yohei 等[16]在裸鼠皮肤上采用高能量的1100~1800 nm 强光照射,在组织病理学水平上与瘢痕组织进行长期的对比,在照射180 d 后,照射区域的皮肤的 Ⅰ 和Ⅲ 型胶原持续明显增长,并且Ⅰ型胶原明显高于Ⅲ 型胶原,嫩肤效果可持续到180 d。在瘢痕组织中,Ⅲ型胶原明显高于Ⅰ 型胶原,损伤后180 d 成纤维细胞仍然很高,神经胶质纤维稠密。因此,高能量的1100 ~1800 nm 可以刺激产生高密度的真皮胶原,提供长期持续的表皮嫩肤效果,且无瘢痕形成。
本研究发现治疗后患者皮肤有轻度水肿和红斑样反应,无明显不良反应发生。治疗后3 个月的患者自我评价中,30 例患者(95%)达到满意及以上的满意率,这与宽波红外强脉冲光的误工期短和安全有效性有关。大部分患者在首次治疗后出现即刻皮肤紧致与光亮,与治疗后皮肤的即刻水肿有关,一般会在治疗后1 ~2 d 内消退。30 例患者(95%)认为治疗过程中无疼痛或轻微疼痛,对于眶周等皮肤薄弱部位,便于患者配合完成治疗达到最佳疗效[18]。Alexiades-Armenakas[19]选用1100 ~1800 nm 波长红外光治疗22 例皮肤松弛的女性患者,通过视觉类比量表(visual analog scale,VAS)和调查问卷形式调查治疗过程中患者的痛觉,患者均表示治疗过程中无难以忍受的疼痛,仅有18%的患者反映治疗过程中有加热的感觉。Ruiz-Esparza[20]采用宽波红外设备治疗25 例患者,证实可以采用低能量(<30 J/cm2)达到有效的临床效果,其中22 例患者获得肯定改善,与我们的治疗结果相似。
表皮黑素在1100 ~1800 nm 宽波红外强脉冲光波段吸收较弱,因此无色素沉着和色素减退等不良反应发生。该临床研究中,26 例患者(84%)存在不同程度的晒斑、黄褐斑、褐青色斑等色素性问题,疗程结束后,未出现原有色斑加重的现象,也无色素沉着和色素减退等不良反应,这与黑素在该波段的吸收量较少有关。早期强脉冲光以及脉冲染料激光穿透浅,所处波段色素吸收较强,引起色素问题的同时降低了疗效[12,13]。宽波红外强脉冲光设备以远红外光为基础可以提供均匀一致的选择性加热,长脉宽和长波长保证足够的加热真皮层启动热损伤机制,引起真皮胶原的变性和重塑[6,19]。
1100 ~1800 nm 的宽波红外强脉冲光通过有效加热真皮层刺激胶原再生和重塑,对于眶周皱纹的改善取得显著疗效,和其他非剥脱性嫩肤手段存在相同的不足。由于皮肤表面完整无创伤,对于表皮层的松弛疗效不如剥脱性治疗[21]。皮肤胶原纤维的再生能力有限,过早或者过于频繁刺激胶原再生是否会加速日后胶原纤维的耐受性和断裂,在更长的时间内加速皮肤老化仍不得而知[13],仍需要进一步的临床和基础研究验证1100 ~1800 nm 宽波红外强脉冲光的安全有效性。对于胶原重塑后的更长时间后皮肤老化情况仍在随访中,如何取得最佳参数刺激胶原再生而又不会过度损伤胶原再生能力仍在探索中。因此对于宽波红外强脉冲光的应用还在不断实践中。1100 ~1800 nm 宽波红外强光治疗眶周皱纹安全有效,疼痛少是其显著优点,远期疗效有待深入观察,对于该波段的应用研究仍在进行中。
[1] 李勤, 吴溯帆. 激光整形美容外科学 [M]. 杭州: 浙江科学技术出版社, 2013:1016-1022.
[2] 李利, 王曦, 刘蔚, 等. 女性面部皮肤皱纹相关因素研究 1004例成都地区汉族女性调查 [J]. 中国实用美容整形外科杂志, 2004, 15(3):126-128.
[3] Oh BH, Hwang YJ, Lee YW, et al. Skin characteristics after fractional photothermolysis [J]. Ann Dermatol, 2011, 23(4): 448-454.
[4] Sasaki GH, Travis HM, Tucker B. Fractional CO2laser resurfacing of photoaged facial and non-facial skin: histologic and clinical results and side effects [J]. J Cosmet Laser Ther, 2009, 11(4):190-201.
[5] Dierickx CC. The role of deep heating for noninvasive skin rejuvenation [J]. Lasers Surg Med, 2006, 38(9):799-807.
[6] Alexiades-Armenakas M. Aging facial skin: infrared broad band light technologies [J]. Facial Plast Surg Clin North Am, 2011, 19(2):361-370.
[7] El-Domyati M, El-Ammawi TS, Moawad O, et al. Intense pulsed light photorejuvenation: a histological and immunohistochemical evaluation [J]. J Drugs Dermatol, 2011, 10(11):1246-1252.
[8] Shoshani D, Markovtz E, Monstrey SJ, et al. The modified Fitzpatrick wrinkle scale: a clinical validated measurement tool for nasolabial wrinkle severity assessment [J]. Dermatol Surg, 2008, 34(Suppl 1):S85-91.
[9] Cho EB, Park H, Park EJ, et al. Effect of intense pulsed light on rat skin. [J]. Dermatol Surg, 2012, 38(3):430-436.
[10] Chua SH, Ang P, Khoo LS, et al. Nonablative infrared skin tightening in type IV to V Asian skin: a prospective clinical study [J]. Dermatol Surg, 2007, 33(2):146-151.
[11] Zelickson BD, Kist D, Bernstein E, et al. Histological and ultrastructural evaluation of the effects of a radiofrequency-based nonablative dermal remodeling device: a pilot study [J]. Arch Dermatol, 2004, 140(2):204-209.
[12] Helbig D, Simon JC, Paasch U. Epidermal and dermal changes in response to various skin rejuvenation methods [J]. Int J Cosmet Sci, 2010(10):1468-2494.
[13] Waibel JS. Photorejuvenation [J]. Dermatol Clin, 2009, 27(4):445-57.
[14] Chang SE, Choi M, Kim MS, et al. Long-pulsed Nd:YAG laser on periorbital wrinkles in Asian patients: randomized split face study [J]. J Dematolog Treat, 2014, 25(4):283-286.
[15] Wunsch A, Matuschka K. A controlled trial to determine the effi cacy of red and near-infrared light treatment in patient satisfaction, reduction of fi ne lines, wrinkles, skin roughness, and intradermal collagen density increase [J]. Photomed Laser Surg, 2014, 32(2):93-100.
[16] Tanaka Y, Matsuo K, Yuzuriha S. Long-term histological comparison between near-infrared irradiated skin and scar tissues [J]. Clin Cosmet Investig Dermatol, 2010, 3:143-149.
[17] Shin JW, Lee DH, Choi SY, et al. Objective and non-invasive evaluation of photorejuvenation effect with intense pulsed light treatment in Asian skin [J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2011, 25(5):516-522.
[18] Shamban AT. Current and new treatments of photodamaged skin [J]. Facial Plast Surg, 2009, 25(5):337-346.
[19] Alexiades-Armenakas M. Assessment of the mobile delivery of infrared light (1100~1800 nm) for the treatment of facial and neck skin laxity [J]. J Drugs Dermatol, 2009, 8(3):221-226.
[20] Ruiz-Esparza J. Near [corrected] painless, nonablative, immediate skin contraction induced by low-fl uence irradiation with new infrared device: A report of 25 patients [J]. Dermatol Surg, 2006, 32(5):601-610.
[21] Hassan KM, Benedetto AV. Facial skin rejuvenation: ablative laser resurfacing, chemical peels, or photodynamic therapy? Facts and controversies [J]. Clin Dermatol, 2013,31(6):737-740.