重复灌肠治疗小儿肠套叠的临床应用

张超　刘德武　李明　等

[摘要] 目的 探讨多次重复空气灌肠治疗小儿肠套叠的价值及安全性，以提高空气灌肠治疗小儿肠套叠的治愈率。 方法 对本院2010年7月～2014年2月130例行空气灌肠治疗的特发性小儿肠套叠临床资料进行回顾性分析。 结果 130例行空气灌肠治疗小儿肠套叠中119例空气灌肠治疗获得成功，成功率为91.5%，21例行重复空气灌肠治疗，11例获得成功，成功率为52.4%。10例重复空气灌肠复位未成功者均出现回肠末端套入部周围空气环绕。1例因首次空气灌肠发生肠穿孔而未行重复灌肠治疗。 结论 重复空气灌肠治疗小儿肠套叠是一种安全、有效的方法，能提高复位成功率。在患儿临床情况稳定的情况下，应行延迟的重复空气灌肠治疗。回肠末端周围空气环绕可作为小儿肠套叠空气灌肠治疗难以复位成功的一个重要征象。

[关键词] 肠套叠；空气灌肠；X线

[中图分类号] R816.92 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-167-04

肠套叠是小儿最常见急腹症之一，是一段肠管套入另一段肠管而形成。自从灌肠治疗小儿肠套叠出现以后，手术治疗率大幅下降，而X线引导下的空气灌肠治疗成为主要方法。广大影像工作者一直在不断改进治疗技术以期提高其治愈率，降低患儿放射剂量及可能并发症。本研究通过对本院小儿肠套叠资料进行回顾性分析，以评价空气灌肠治疗的成功率，评估重复空气灌肠治疗的安全性及其价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院从2010年7月～2014年2月行空气灌肠治疗的130例肠套叠患儿的临床资料，其影像学资料从我院PACS系统调取。空气灌肠治疗在X线引导下进行，在此治疗前均未用镇静剂。所有影像学资料由两位高年资放射科主治医师采用双盲法分别分析，当意见不一致时，由这两位医师共同讨论，直到意见统一为止。

1.2 方法

采用国产电脑遥控灌肠整复仪控压下在德国西门子数字化胃肠机监视下进行。患儿仰卧于检查床上，Foley管粘医用石蜡油插入肛门后，向气囊内注入气体使气囊膨胀。低压（4～6kpa）灌肠下发现软组织肿块即可证实肠套叠存在。确诊后，压力控制在8kPa开始灌肠治疗，不能复位成功者，每次增压2kPa，直至压力升到16kPa为止。观察套入部回复情况，当套入部回缩变缓或停止回缩，应停止注气，并保持在该压力下持续5～10min后排气，间隔大约5min后可再次注气治疗。排气期间辅以体外手法复位。对于临床情况稳定而首次空气灌肠治疗获得部分成功的患儿，行重复空气灌肠治疗。对于经4次重复灌肠治疗难以成功的病例转入手术治疗。每次重复治疗前均行超声检查以排除自行复位，本组病例不含有自行复位者。每次空气灌肠治疗均在外科医师监护下进行。

2 结果

本组130例患儿中男72例，女58例。其中首次空气灌肠复位成功108例，成功率为83.1%。其余22例首次灌肠治疗未成功者中21例行重复空气灌肠治疗，成功11例，成功率为52.4%，总成功率为91.5%。重复灌肠治疗间隔时间为30～130min。重复灌肠治疗次数为1～3次。重复空气灌肠治疗获得成功的患儿平均年龄为22个月，未获得成功患儿平均年龄为23个月，二者之间无明显差异。11例肠套叠于空气灌肠治疗失败后转入手术治疗。5例术中行手法复位未成功而行部分肠管切除，其中2例具有病理指征，2例发生肠坏死，1例未发现明显异常。另外6例手术手法复位成功，其中2例具有病理指征，1例发生肠穿孔，其余3例未发现明显异常。

本组病例中仅有1例行空气灌肠治疗伴发并发征，该病例为一9月龄发生小肠结肠型肠套叠男性患儿。该患儿套入部位于横结肠，在空气灌肠治疗过程中，当压力升至13kp时套入部被推移到升结肠时，发现右膈下游离气体而转入手术治疗。术中于右半结肠发现一个小穿孔而行手法复位及手术修补，未发现肠坏死，未行肠管切除。该患儿术后恢复良好。

3 讨论

肠套叠是导致婴幼儿肠梗阻最常见的原因，是由一部分近端肠管套入远端肠腔而形成。肠套叠以突然发生的腹部痛疼、呕吐、便中带血及可触摸到的腹部肿块而发病。该病通过X线、超声检查及手术确诊。目前主要治疗方法为X线监视下行空气灌肠或含水溶液灌肠复位治疗，然而仍有近10%患儿因肠壁血供受损而行肠切除术。肠套叠主要发生在婴幼儿，高发年龄为4～10个月。Wan-ling Guo等[1]认为其发病率与季节具有相关性。研究表明其发病率具有区域性差异[2]，其死亡率在发展中国家明显高于发达国家。灌肠治疗已成为小儿肠套叠非手术治疗的主要方法，具有较高的成功率而并发症较少。灌肠治疗的对比剂可选择空气，钡剂或含盐溶剂，那种对比剂较好目前没有取得一致意见。我们认为空气灌肠复位是最好的一种方法，因为与其他对比剂相比空气清洁，运动速度快

力传导均匀，并且一旦穿孔不会造成腹腔污染。报道认为对于复发小儿肠套叠空气灌肠仍可作为主要治疗方法[3]。

本组病例空气灌肠治疗的成功率为91.5%，与以往文献报道相似[4-10]。本组病例中只有1例发生肠穿孔，发生率低于1%。穿孔主要发生于月龄低于6个月以下并伴有较长病程肠套叠患儿，空气灌肠治疗压力较高也是导致穿孔的原因之一，但这种并发症是很难预测的。由于空气灌肠治疗过程中肠穿孔发生率较低，即使发生穿孔手术处理也较容易，并且几乎不会发生远期并发症，所以不会影响这种技术广泛的临床应用。但作为放射科医生应掌握肠穿孔的X线表现，以便在空气灌肠治疗过程中及时发现穿孔。

本组病例空气灌肠治疗获得如此高的成功率得益于重复灌肠治疗。本组病例中16.2%的病例应用了重复灌肠治疗，取得了52.4%成功率，使首次灌肠治疗的83.1%成功率提高到91.5%。首次灌肠治疗部分成功及重复灌肠治疗之间的时间间隔使残余套入部静脉回流有所增加，残余套入部充血程度下降，使残余套入部与套鞘之间紧密程度下降，从而有利于后续灌肠治疗。复习文献[11-14]可知，重复灌肠治疗之间的时间间隔不仅不同文献报道不同，而且同一文献同一组病例之间时间间隔亦有所不同，说明重复灌肠治疗间隔多长时间能获得较高的成功率是难以确定的。重复灌肠治疗使部分患儿所受X线照射剂量增加，但使部分患儿免于手术风险及术后粘连等并发症，而且我们在操作中采取间断透视，对患儿除腹部外进行严密防护，使患儿受到辐射剂量降到最低。

灌肠治疗是治疗小儿肠套叠的主要方法，尽管成功率很高，但仍有一小部分难以复位成功。这一部分患儿包括患有回肠-回肠型肠套叠伴有或不伴有手术病理指征而常规治疗不能成功者，具有较长病程而危害肠壁活力者，经历反复灌肠治疗而失败者。现在流行这样一种趋势，只要患儿临床症状稳定，灌肠治疗有所进展，就会对患儿在密切监视下反复行空气灌肠治疗，以避免不必要的手术治疗。但是区分哪些患儿灌肠治疗能够成功，哪些不能成功而需手术治疗是很重要的。因为对哪些灌肠治疗不能成功的患儿反复行灌肠治疗会耽搁时间，使该部分患儿错过最佳手术治疗时间，从而导致这部分患儿肠管坏死、穿孔等严重并发症甚至死亡。

我们通过对本组10例重复空气灌肠治疗失败的患儿肠套叠的影像学表现进行分析，均发现当套入部回缩到回盲部时，套入部不再下降，套入部一部分位于盲肠，另一部分位于回肠，并通过一短颈通过回盲瓣相连。另外，我们还发现回肠末端套入部周围空气环绕。本组病例显示具有此征象的患儿在进行空气灌肠治疗时，套入部复位到末端回肠，但没有完全复位到小肠。具有此征象患儿复位难以成功可能是因为气体进入套入部与套鞘之间，由于气体膨胀作用，套入部与套鞘之间的表面积增大，肠腔内推动套入部的压力下降，低于完全复位所需的压力。另外，进入套入部与套鞘之间的气体在套入部周围产生压力，从而对抗结肠内气体的压力，降低了复位成功的可能性。通过复习文献可知国内尚无这方面的报道。Koplewitz等[15]通过对83例小儿肠套叠空气灌肠治疗的X线表现进行分析，结果发现12例具有回肠末端套入部周围空气环绕，其中11例具有此征象者复位未成功，与本研究结果相一致。我们认为在空气灌肠治疗小儿肠套叠的过程中如果发现此征象不应再继续进行该治疗，应转入手术治疗。对于不具备手术条件偏远的医院，如果在空气灌肠治疗小儿肠套叠的过程中发现此征象应立即转入上级医院治疗，以免耽搁患儿病情，发生肠坏死、肠穿孔等严重并发症。

总之，延迟重复空气灌肠治疗小儿肠套叠是一种安全、有效的方法，成功率高。当再次空气灌肠治疗时套入部位置与上次空气灌肠治疗时位置有所下降时而患儿临床情况稳定，应重复空气灌肠治疗。重复空气灌肠治疗之间间隔多长时间最有利于复位成功是难以确定的，因为文献报道间隔时间差异较大而都取得了较高的成功率。回肠末端套入部周围空气环绕征可作为小儿肠套叠难以复位成功的一个重要征象。

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（收稿日期：2014-07-18）