小肠克罗恩病临床特征及诊疗分析

2014-12-22郑秀金陈长旦毛文灏

中国医药科学 2014年22期

郑秀金　陈长旦　毛文灏

[摘要] 目的探讨小肠克罗恩病的临床特征及诊疗，提高对本病的认识和诊疗水平。方法回顾性分析我院（部分病例首诊我院，后诊疗于北京、上海、福州等医院）2007年7月～ 2013年7月45例小肠克罗恩病的病例资料。结果小肠克罗恩病临床主要表现为腹痛（30例）、腹泻（18例）或（伴）便血（4例）。4例为术后病理发现（包括肠梗阻、腹膜炎、腹部包块手术）。2例以口腔溃疡、发热首发，2例为反复呕吐，2例以肛周脓肿首发。全身表现有贫血、低蛋白血症、发热、体重下降。病程最长达20年，最短1个月。病变多位于末端回肠，结肠常受累，尤以回盲部多见。最常见的并发症为肠梗阻（8例）。内镜下可见纵形溃疡、铺路石样改变、节段性、常伴有管状狭窄。病理表现为黏膜慢性炎伴急性活动，累及全层，部分可见裂隙状纵行溃疡及非干酪性肉芽肿。93.3%病例经过经典药物治疗症状改善，31.1%病例反复发作最终手术治疗。结论小肠克罗恩病临床表现复杂多样，缺乏特异性，诊断困难，需结合临床表现、影像学和消化内镜证据以及病理、追踪资料等综合判断，且病程长，病情反复，需进一步提高对小肠克罗恩病的认识。

[关键词] 小肠；克罗恩病；临床特征；诊疗；回顾性分析

[中图分类号] R574 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）22-43-03

克罗恩病（Crohn's disease，CD）是一种原因未明、可累及全消化道的慢性易复发的非特异性炎症性疾病，是炎性肠病的一种。小肠是CD的好发部位，但由于小肠解剖特点及检查手段的局限，小肠克罗恩病（small bowel Crohn's disease，SBCD）的病变发现与诊断更为困难[1-2]。近年来，随着消化内镜检查水平的提高，胶囊内镜和双气囊小肠镜的逐渐普及，SBCD的检出率不断提高[3-4]。但往往因为病变不典型，容易造成误诊。该病迄今尚无彻底治愈方法，而发病率却呈逐年上升趋势。全面评估患者病情，根据病情轻重、活动与否及患者个体情况制定合理的、个体化的综合治疗方案显得尤为重要。挑战传统“升阶治疗（step-up）”的“降阶治疗（top-down）”策略近年来日益得到关注。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院（部分病例首诊我院，后诊疗于北京、上海、福州等医院）2007年7月～2013年7月45例小肠克罗恩病的病例资料，入组患者均符合2007年中华医学会消化病学分会对炎症性肠病（IBD）诊断治疗规范的建议[6-7]，排除不符合该标准的其他消化系统疾病。45例患者中，男30例，女15例，男女比例2∶1，确诊年龄10～82岁，平均38岁，病程最长20年，最短1个月。

1.2 研究方法

回顾性分析各患者的病史特点，内镜下表现、小肠双源CT表现、病理学特点、诊治经过及预后情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0软件统计病例资料，计数资料以例数和百分率表示。

2 结果

2.1 特征分析

2.2 诊疗情况

根据临床表现、影像学资料、病理诊断诊断，其中8例CD患者的诊断根据试验性治疗结果并随访最终确诊。临床疾病活动按克罗恩病指数（CDAI）评分分为轻度、中度和重度[8]。对于评分为轻度的给予美沙拉嗪4g/d，效果欠佳的加用泼尼松龙口服，中重度的予以美沙拉嗪+泼尼松龙或氢化可的松冲击1～2周后改为泼尼松龙口服并加用美沙拉嗪，激素依赖的给予环孢霉素或就诊于上级医院予以英夫利昔单抗诱导缓解。其中2例发病早期误诊为肠结核，予以标准四联抗结核治疗6个月，初期临床表现和内镜均有改善，但停药后于1～2年内症状反复，经进一步检查后确诊。

2.3 预后分析

经过经典的药物治疗短期内基本能获得缓解，但常反复发作，31.1%的患者最终需要手术治疗。本组中2例因腹痛症状反复出现，行手术治疗，1例因消化道大出血控制欠佳行手术治疗，7例因梗阻无法解除行手术治疗，1例小肠狭窄于外院行小肠镜下扩张术，3例因肠瘘腹腔脓肿行手术治疗，包括4例手术病理发现，总的手术率40.0%。6例患者（13.3%）经历多次手术，最多者达6次。

3 讨论

与近年来国内外资料相比，本组患者也以中青年为主，入组的男性30例，女性15例，男女比例2∶1，病变可发生于口腔至肛门的任何胃肠道部位，并往往同时累及多个部位，呈跳跃式。回肠末端受累最多见（88.9%），其次为回结肠型（57.8%）。临床表现多样化，但以单纯腹痛或腹痛、腹泻为主要肠道症状，可有发热、营养不良、贫血等全身表现。肠梗阻、瘘管形成、消化道大出血等并发症发病率高，部分病例可出现腹腔脓肿、肠穿孔、甚至癌变等。此外，有4例单纯表现为便血，甚至为下消化道大出血，并且是疾病的首发症状，文献上称其为沉默性克罗恩病[9]。肠道外症状多被忽视，均在详细询问病史后才被发现。SBCD起病隐匿，临床表现多样且特异性少，易漏诊、误诊[10]。

小肠双源CT和内镜检查是发现小肠病变及疑似病变的最有效手段。随着CT技术的发展和在临床的广泛应用，CT在小肠克罗恩病的诊断中具有越来越重要的价值，并得到临床医生和放射科医生的重视。CT不仅可显示小肠本身的病变，还能显示小肠腔外的病变和各种并发症，为进一步行小肠镜检查提供定位证据，且本身和病理学诊断密切相关。在大体病理上，病变主要呈节段性分布，本组中34例累及回肠，6例累及空回肠，4例仅累及空肠，与文献报道一致[11]。急性炎症期主要表现为肠壁增厚，肠壁黏膜密度增高，强化明显，黏膜下见明显水肿，严重呈分层样或“靶征”[12]。随着疾病的进展，肉芽组织增生明显，可出现明显的狭窄表现。CT还可以发现肠道周围结构或组织的异常病理表现，如小肠系膜“梳状征”、腹腔积液、脓肿、瘘管等。我们发现扫描前1d晚清洁肠道及检查当天口服等渗对比剂（2.5%甘露醇）充盈胃肠道能明显提高阳性率。小肠镜的问世，对小肠克罗恩病特征性的跳跃式分布的纵形裂隙状溃疡可以清楚地观察，而且可以在检查的同时对病变取病理标本。SBCD病变虽呈节段性、跳跃式分布，但仍集中在回肠下段及末端（40例，88.9%）、回盲部（12例，26.7%），这与文献报道一致。狭窄是小肠克罗恩病的一个很重要的并发症，小肠镜能够在内镜下行狭窄肠管扩张术或支架植入术。病理学诊断往往缺乏特异性，常常表现为非特异性的黏膜慢性炎急性活动，典型的裂隙状纵行溃疡及非干酪性肉芽肿不多，本组资料仅仅23.5%。所以应对其临床表现、影像学资料、病理特征综合分析，排除其他疾病如肠结核、白塞氏病、肠道感染等，结合试验性治疗随访观察作出诊断。对CD的治疗目标是黏膜愈合（mucosal healing，MH ）[13]，近年提出黏膜愈合是CD药物疗效评价的客观指标。MH与CD的临床复发率以及手术率的减少相关。目前仍无特效根治性药物，许多患者病情最终发展到需要手术治疗，甚至多次手术治疗[14]。因此对其治疗及预后判断很多医生仍感到困惑。接诊CD患者时，医生应考虑到治疗的长期性，根据患者病情（如病变活动性或严重度、病变部位与疾病行为等）。为其制定诱导缓解和维持缓解方案，力争粘膜愈合，避免复发及并发症发生，尽量减少手术，改善预后。endprint

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（收稿日期：2014-06-11）endprint