中国居民健康不平等与健康绩效的省际差异研究 ——基于CGSS2008数据的实证分析

周 靖



中国居民健康不平等与健康绩效的省际差异研究 ——基于CGSS2008数据的实证分析

周 靖

（武汉纺织大学 经济学院，湖北 武汉 430073）

基于具备省份代表性的CGSS2008数据，应用Wagstaff等发展起来的集中指数和健康绩效分析方法，考查中国居民在与收入相关的健康不平等及健康绩效方面所存在的省份差异。结果显示，中国各省在与收入相关的健康不平等和健康绩效方面均存在显著差异。分区域来看，相比西部和东部，中部地区省份有着更高程度的健康不平等。另外不论单从健康水平还是从综合了健康水平与健康分布的健康绩效指标来看，省份自西向东呈现逐级递增的梯度特征。研究还在省的层次上探讨健康不平等与经济发展之间的关系，表明健康不平等的库兹涅兹曲线呈现波浪型特征，并由此得出一些启示。

与收入相关的健康不平等；健康绩效；集中指数；库兹涅兹曲线

一、研究背景

改革以来，中国经济伴随体制转型而发展迅速，经济总量已跃居世界第二。与此同时，医疗卫生事业发展成就显著，人民健康水平稳步提升，人均期望寿命自1981年的68岁增加到目前的73岁，居发展中国家前列。虽然人群总体健康取得了可喜的成绩，但将健康根据不同区域进行分组对比后，却是一幅截然不同的画面：农村儿童发育迟缓率是城市的3倍；经济欠发达省份青海的孕产妇死亡率是东部沿海发达省份浙江的10倍；平均收入最高的大城市和最贫困农村地区的期望寿命相差达10岁以上（UNICEF, 1999）[1]。突出反映当前中国在人口健康发展水平方面存在的区域差异问题。

人口健康发展的区域不平衡问题世界范围内普遍存在，而不论发达中国家还是发展中国家。Zatonski（2007）指出欧洲面临的最大挑战之一仍然是东西部之间显著的健康差距[2]。健康不平等问题在发展中国家更加严重。2000年，世界卫生组织对191个国家的卫生工作进行评估，就中国而言，凡是反映公平性的指标都表现不佳[3]。中国健康不平等不仅表现在城乡之间，也反映在区域之间。城乡健康差异吸引了更多研究者的关注，而在区域健康不平等的研究方面尚且存在不足。

李日邦等（2004）以预期寿命为核心，构造 “健康指数”，发现在中国，居民健康存在显著的区域差异[4]。Sun Sun等（2008）基于国家卫生服务调查数据（NHSS, 2008），分别使用EQ-5D和自评VAS得分来反映个体健康，研究中国城–乡、东–中–西、不同城市以及不同农村之间的健康差异[5]。Fang等（2010）基于省级宏观数据基于因子分析方法，利用七个健康指标构造整体健康指数，并计算基尼系数以描述健康状况的区域差异。结果表明，标示“孕产妇和儿童健康”的区域不平等高达0.4，只比收入分配的基尼系数（0.45）略低，从而为应对中国当前存在的健康区域不平等问题吹响了警号[6]。

在健康绩效研究方面，Ke Tom Xu（2006）研究了美国各州健康不平等和健康绩效的差异问题。研究发现，各州在与收入相关的健康不平等和健康绩效方面存在显著差异，南部和东部区域的州有更高的健康不平等和更低的健康绩效，80%的省份健康绩效差异可由人口学、经济结构与绩效以及地方政府财政支出负担解释[7]。解垩（2009）是研究中国健康绩效的最早文献，其研究发现在平均健康水平下降，同时期富人的健康不平等增加的双重影响下，中国卫生健康绩效逐年下降[8]。

应该承认，要达到人口健康的完全均等很困难，一般认为一国更应关注那些不公平的、可避免的健康差异。排除区域人口禀赋差异的可能，如果仅仅因为地理位置的区隔而存在较大的人群健康梯度性差异，那么这一问题值得深思，也需要为政策制定者所重视。有效的政策干预有助于缩小区域健康差异，保证公民平等健康权的实现。

无疑，政策干预需要理论指导。本文的研究目的在于：（1）基于分省自评健康数据评估健康水平、健康不平等以及综合了两者的健康绩效；（2）在省的层次上验证健康不平等的库兹涅兹曲线，并基于健康不平等的分解技术尝试解释为什么健康不平等在某个阶段或者特定区域更高。可能的创新表现在：第一，健康衡量方面，现有文献多使用死亡率、发病率、期望寿命或基于这些指标构造的健康指数，很少涉及自评健康。基于微观自评健康来研究区域健康不平等是本文的一个尝试。第二，现有研究多停留在对不同省份或者区域平均健康水平的比较上，而未曾考虑省或者区域本身的健康不平等。本研究首先着眼于省份，一方面，关注健康不平等的省际差异，另一方面，引入健康绩效来综合比较各省健康发展；其次，将健康绩效和健康不平等的省份差异延伸到区域，还试图从动态上检验健康不平等与经济发展的库兹涅兹曲线，并解释特定区域健康不平等偏高的原因。

二、数据、变量与研究方法

（一）数据来源与变量说明

数据取自2008年中国城乡综合社会调查（CGSS, 2008）。涉及中国大陆28个省级行政地，样本总数6000个。在计算各省健康不平等和健康绩效时，剔除家庭人均收入小于或者等于零的数据样本后，实际使用观测样本5637个。

研究涉及基于特定省份样本来分解与收入相关的健康不平等。其中涉及的关键变量包括：健康不良得分、性别、年龄、民族、宗教信仰、最高受教育程度、就业状况、医疗保障、户口状况、是否中共党员、社会联系程度、家庭规模、城乡变量。剔除在相关指标上存在缺失值的观测样本后，实际使用观测值1510个。

（二）研究方法

（1）健康不平等和健康绩效的测量

本文测度的健康不平等是与收入相关的健康不平等，即考察不同收入人群之间的健康差异程度。研究使用集中指数来测算与收入相关的健康不平等程度。

（2）健康不平等的分解

为从实证角度分析中部省份健康不平等程度偏高的原因，本文应用Wagstaff（2003）的线性分解方法，尝试分离各影响因素的贡献率[11]。分解步骤为：首先根据微观居民样本构建自评健康决定方程，然后基于回归方程对健康不平等进行分解。

三、研究结果

（一）分省的自评健康、健康不平等与健康绩效

首先基于Wagstaff（1994）[12]假设健康潜函数分布的方法，对自评健康赋值，得到观测样本的健康不良得分，据此计算分省的健康不良得分、健康不良集中度以及综合了健康水平和健康分布的健康绩效指数。健康不良得分越高代表该省居民平均自评健康状况越差。健康不良集中度为负表示该省存在偏富人的健康不平等，即健康更多地集中在富人，负的越多代表健康不平等程度越高。健康绩效同样是 “负向指标”，越高代表绩效水平越差。

如表1所示，健康不良得分在0.948到3.572之间。平均自评健康水平排名前五位的省是广东、浙江、山东、内蒙古、上海，平均自评健康排名末五位的是山西、宁夏、甘肃、湖南、云南。除云南外，其他所有省份的不良健康集中指数均为负，显示健康不平等偏富人的特征。从综合了健康水平和健康分布信息的健康绩效排名来看，排名前五位和后五位省份与先前健康平均水平相比基本上没有多大的变化。

根据所处区域，对三个指标计算平均数，如表2所示，无论单从平均健康水平还是从综合了健康水平和健康分布的健康绩效来看，中国东-中-西部之间存在逐级递减的梯度特征，即东部地区最好，中部地区次之，西部地区最差。从与收入相关的健康不平等测度来看，我们发现了一个有趣的现象，在三个区域当中，中部地区省份最高，西部和东部地区相差无几。

表1 2008年中国大陆分省的健康集中度和健康绩效指数

注：由于调查中未涉及海南、西藏、青海三省数据，因此这里未包含三省数据。

表2 2008年中国分区域（省份平均）的健康集中度和健康绩效指数

（二）检验健康不平等的库兹涅兹假说

西蒙·库兹涅茨在1955年首次提出这样的思想：人均财富分配（收入差距）与人均财富增长（经济发展）两者遵循“倒U型曲线”(Kuznets curve)关系。健康状况与经济发展紧密相关，健康不平等的发展是否有可能遵循“倒U”呢？况且，上面的分析表明，恰恰是中部地区的省份相对而言有更高的健康不平等。为了查看上的方便，我们将先前计算的各省健康集中指数取负号作为Y轴，用于代表省份健康不平等程度，将各省人均地区生产总值作为X轴。根据28个横截面省份数据进行描点，得到如图1所示的散点图。我们发现，健康不平等与经济发展之间并不是简单的“倒U型”，而有所扩展，呈现出“～”型特征。

（三）中部省份健康不平等程度偏高的原因探讨

研究基于分解的办法来探讨造成中部省份健康不平等偏高的原因。基于中部六个省的样本进行的健康不平等分解结果如表3所示。收入可以解释所选省份样本健康不平等的60%，城乡因素贡献15%，年龄因素解释11%，教育因素大约解释10%，医疗保险覆盖和就业状况的贡献分别为5%和6%。另外家庭规模因素降低了健康不平等程度。说明中部地区健康不平等偏高，一方面可能在于，与其发展阶段所对应的收入分配恶化，也就是收入不平等的上升导致了健康不平等的上升。另一方面，城乡之间基础教育和基本卫生服务的公平性是另一个有待关注的方面。现行教育和卫生体制下，基层政府承担着过多的投入和管理责任，分税制改革后，地方基层政府对基础教育和卫生的投资更是处于“危机”状态[13]。东部地区本身发展水平高，地方政府财力雄厚，在城乡基础卫生和教育资源的平衡上容易处理好，而西部地区省份可以较多的享受到了国家特殊政策扶植，平衡上可能也做得并不差。比较来看，中部省份面临着经济增长和民生改进的双重压力，基础卫生和教育资源可能更偏向性地集中于城市，反映在分解中就是城乡因素贡献较大。当然，更深入的研究还有赖于进一步的数据检验，这是后续研究中值得关注的一个重要方面。

图1 人均地区生产总值与健康不平等

表3 中部省份样本的健康回归及与收入相关的健康不平等分解

注：*10%的水平上显著；**5%的水平上显著；***1%的水平上显著。

四、进一步的讨论

（一）中国存在显著的健康区域不平等现象

本文基于微观个体的自评健康数据来衡量人群健康状况，应用健康绩效框架，测度了中国28个省份的健康绩效。图2为根据省份健康绩效和人均地区生产总值数据绘制的描点图。研究发现：在中国，健康绩效与经济发展水平之间存在明显的正向关系，健康绩效表现出偏富裕区域的特征。

图2 人均地区生产总值与健康绩效指数

那么接下来一个值得思考的问题是：中国目前的健康区域不平等是否处在能够容忍的水平？本研究尚没有对中国健康区域不平等程度给出一个数值上的测算。事实上，即使得出具体的测算结果，要回答这样的问题也相当困难，因为这种比较需要参照系，要找到可比的参照又很困难。国家之间的对比可能提供了一种回答问题的思路。一些研究分析了其他国家健康的区域不平等状况，但是他们要么选择不同的健康不平等测量方法，要么采用不同的健康衡量，这使得进行国家间的横向比较仍然困难，或者需要保持谨慎。Fang等（2010）的研究表明，中国“孕产妇和儿童健康”的区域不平等基尼系数达到0.4，0.4是收入基尼系数的警戒线。这样看来，起码从孕产妇和儿童健康来看，区域差异已经达到了异常严重的水平，继续增加将会变得不可容忍，因此亟需政府在政策层面上采取一定的干预措施。

（二）健康不平等库兹涅兹曲线并非传统倒“U”的含义

健康不平等与经济发展之间并不是简单的“倒U型”关系，而有所扩展，表现出“～”型特征。健康不平等较高的省份生产总值多集中于15000-25000，未来中国有较多的省仍将处于这一水平附近，因此健康不平等的问题可能会变得更加显著。另外，图形还向我们呈现，当人均地区生产总值达到40000以后，存在健康不平等的再次拉升，例如上海的健康集中指数处于-0.154的较高水平。可能的启示包括：第一，健康不平等并不必然随着经济发展而自然而然改善，中国当前处于健康不平等高呈现期，这一问题应该受到政府的高度重视。第二，健康不平等发生趋势变动的原因可能是多方面的，可以想见在经济的不同发展阶段出现的两次不平等拉升背后的原因可能极为不同。这个问题有如思考为何发展中国家与发达国家均为健康不平等所累，相似结果背后的原因可能千差万别。

五、结论及相关说明

基于CGSS2008微观自评健康数据，在健康绩效框架下，研究发现在中国，健康显著地偏向富裕地区。从省份间健康不平等的比较来看，最严重的健康不平等发生在中部省份，此外在最为富裕的省份，健康不平等也存在上升趋势。健康不平等的库兹涅兹曲线呈波浪型（～型）运动轨迹。

中国健康的区域不平等不仅与社会经济因素有关，还与卫生资源和卫生服务提供等紧密联系。随着人均GDP的不断增加，期望寿命这类指标的差距可能会适当缩小，但是孕产妇死亡率这类指标，如果没有合理的卫生资源投入和初级保健服务的地区规划则不太可能消除。中国正经历着快速的老龄化，这可能会加剧健康问题和健康差异。从长远来看，处理健康资本的区域差异问题不仅有助于维护公平正义，并且对于应对不断恶化的区域收入差异也具有重要的意义。作为转型国家，中国在构建公平和平等的卫生保健体系方面面临巨大挑战。需要认识的是，健康不平等的应对是一个系统工程，不光需要国家在卫生资源、医疗政策方面提供适当的倾斜式政策，还有赖于其他社会系统的介入。这对不平等的研究也提出更高要求，明确变化趋势和影响因素是一方面，提出具体应对方案和评价工具是另一方面。

在健康不平等研究中，健康衡量是一个关键问题。一些学者认为主观自评健康无法避免主观化倾向。还有研究认为自评健康能预测死亡率，比较全面地反映受访者真实健康。更多学者倾向于使用健康指数化方法。总而言之在健康衡量方面，学界尚未形成一致意见。本文认为，基于主观自评健康来研究健康的区域不平等是一种有益尝试，笔者将研究所测算的省份健康不良得分与李日邦等（2004）和Fang等（2010）进行比较，发现三者之间的相关系数在0.65—0.77之间，均在1%的水平上具备统计的显著性。这一定程度上说明利用居民自评健康来衡量省的健康状况具备合理性。当然，后续有必要通过指数构建或者其他的健康度量方法来评价本文结论在多大程度上可靠。

[1] UNICEF. The Progress of Nations [R].New York: UNICEF, 1999.

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[4] 李日邦, 王五一, 谭见安, 等. 中国国民的健康指数及区域差异[J]. 人文地理, 2004, 19(3): 64-68.

[5] Sun Sun, Jiaying Chen, Magnus Johannesson, et al. Regional differences in health status in china: Population health-related quality of life results from the National Health Services Survey 2008[J]. Health&Place, 2011, 17(1):617-680.

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[7] Ke Tom Xu.State-level variations in income-related inequality in health and health achievement in the US [J]. Social Science & Medicine, 2006, 63:457-464.

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[12] Wagstaff, A., Van Doorslaer, E. Measuring inequalities in health in the presence of multiple-category morbidity indicators [J]. Health Economics, 1994, (3):281-291.

[13] 周靖. 经济学视角下的人口健康区域差异[N].光明日报, 2012- 05-11.

The Study on the Province Disparities of Health Inequalities and Health Achievement——An Empirical Analysis Based on CGSS2008 Data

ZHOU Jing

(School of Economics，Wuhan textile University, Wuhan Hubei 430073, China)

Based on CGSS2008 dataset, this paper employs the centralized index and health achievement developed by Wagstaff to explore the province differences in the Chinese people’s income-related health inequalities and health achievement. The result shows that there are some remarkable disparities in the income-related health inequalities and health achievement in each province; from the perspective of region, compared with the western and eastern, the health inequalities in central provinces are more seriously; in addition, whether average health status, or the health achievement combined the average status with health distribution, is increasing from west to east. From the perspective of province, this paper also discusses the relationship between the health inequalities and economic development, showing that the Kuznets curve of health inequalities is in the shape of wave and can bring up some insights.

Income-related Health Inequality; Health Achievement; Centralized Index; The Kuznets Curve

周靖（1984-），男，讲师，博士，研究方向：健康经济学、发展经济学.

湖北省社科基金项目（2010260）.

C92

A

2095－414X(2014)01－0032－06