叶酸对H型高血压患者颈总动脉内膜中层厚度的影响

王占成+姬文慧+阮长武+方宁远+初少莉

摘   要   目的：研究H型高血压患者颈总动脉内膜中层厚度（intima media thickness，IMT）的变化以及叶酸对H型高血压患者的血压和颈总动脉IMT的影响。方法：203例近1月未服降压药的I～II级原发性高血压患者，依据血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平分为H型高血压组（Hcy≥10 ?mol/L）和普通高血压组（Hcy<10 ?mol/L），把H型高血压患者随机分为叶酸治疗组（试验组）和常规治疗组（对照组），对照组口服依那普利10 mg/d，试验组同时服用叶酸片2.5 mg/d，在治疗前和治疗6个月后复查Hcy水平、测定双侧颈总动脉IMT。结果：H型高血压患者颈总动脉IMT高于普通高血压患者，差异具有统计学意义;治疗6个月后，与对照组相比，试验组患者血压没有进一步下降，但是Hcy和颈总动脉IMT降低，差异具有统计学意义。结论：Hcy可能是颈总动脉粥样硬化的因素之一;叶酸可降低H型高血压患者的Hcy、逆转颈总动脉IMT的增厚。

关键词    叶酸    H型高血压    颈总动脉    内膜中层厚度

中图分类号：R977.22; R544.1            文献标识码：B            文章编号：1006-1533（2014）23-0049-04

Effect of  folic acid tablets on the intima media thickness

of carotid artery in patients with H-type hypertension

WANG Zhancheng1， JI Wenhui2， RUAN Changwu1， FANG Ningyuan3， CHU Shaoli4

（1. Department of Cardiovascular， Shanghai Eighth People s Hospital， Shanghai 200235， China; 2. Department of Internal Medicine， Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China; 3. Department of Geriatrics， Renji Hospital Affilicated to  Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200001， China; 4. Shanghai Institute of Hypertension， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT   Objective： To study the changes of the intima media thickness （IMT） of common carotid artery and the effect of folic acid on blood pressure and IMT in patents with H-type hypertension. Methods： Two hundred and three cases of patients with grade I～II primary hypertension without taking any antihypertensive drug lately within 1 month were divided into an H-type hypertension group （Hcy≥10 mmol/L） and a common hypertension group （Hcy<10 mmol/L） according to the level of plasma homocysteine （Hcy）. The H-type hypertensive patients were randomly divided into an experimental group treated with folic acid and a control group. Enalapril tablets were given to all the patients with H-type hypertension at 10 mg/d and additionally folic acid tablets to the experimental group at 2.5 mg/d. Hcy concentrations and the IMT of bilateral common carotid artery were determined before treatment and 6 months after treatment. Results： The IMT was higher in the H-type hypertensive patients than in the common hypertensive patients and there was no significant difference in the level of blood pressure in the experimental group compared with the control group 6 months after treatment. However， the levels of Hcy and the IMT were obviously reduced in the experimental group. Conclusion： High concentrations of Hcy may be one of the factors for carotid atherosclerosis; folic acid can not only reduce the level of plasma Hcy in H-type hypertensive patients， but also reverse the thickening of IMT partially.

KEY WORDS    folic acid; hypertension; common carotid artery; intima media thickness

目前，我国有2亿多高血压患者，约占全球高血压总人数的1/5。降低高血压患者的血压水平，可减少心脑血管事件的发生和致残[1]。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是蛋氨酸在人体细胞代谢过程中的中间产物，Hcy升高与心脑血管疾病、外周血管疾病、神经系统退行性疾病等密切相关。伴有高同型半胱氨酸血症（high homocysteine，HHcy）的原发性高血压定义为H型高血压，约占我国成年高血压患者的75%（男性占9l%，女性占60%）[2]。H型高血压患者心血管事件的发生率较单纯高血压患者高5倍，较正常人群高25～30倍[3-4]。H型高血压的高发可能是我国卒中高发的重要原因之一，降低H型高血压患者的血压以及Hcy对卒中的防治有重要意义。内膜中层厚度（intima media thickness，IMT）是评价颈早期动脉粥样硬化最重要的指标[5]。本文探讨H型高血压患者颈总动脉IMT的变化以及叶酸对血压和颈总动脉IMT的影响。

对象与方法

研究对象

203例近1月未服降压药的原发性高血压患者，选自2012年1月-2013年6月在上海市第八人民医院心血管内科门诊的患者，血压水平符合《中国高血压防治指南2010》I～II级的诊断标准，即140 mmHg≤SBP<160 mmHg 和/或 90 mmHg≤DBP< 109 mmHg，其中男110例，女93例，年龄26～61岁，平均（48.90±10.28）岁。依据血浆Hcy水平分为H型高血压组（Hcy≥10 ?mol/L）和普通高血压组（Hcy<10 ?mol/L），其中H型高血压患者122例，男71例，女51例;普通高血压患者81例，男47例，女34例。排除继发性高血压、糖尿病、肝肾功能不全、甲状腺疾患以及近1个月内服用叶酸或含叶酸药物的患者。

研究方法

根据随机数字编码表，把H型高血压患者分为叶酸治疗组（试验组）和常规治疗组（对照组），每组61例。对照组患者口服依那普利10 mg/d，试验组患者同时口服叶酸片2.5 mg/d。

两组患者在治疗前和治疗后6个月检查空腹血浆Hcy水平，用超声法测量颈动脉IMT。

统计学分析

采用SPSS 17.0分析软件，计量资料以（均数±标准差）表示，计数资料以频数表示。两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组基线资料比较

两组患者在年龄、性别、体质量指数、收缩压、舒张压、IMT以及Hcy水平等指标间的差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

两组治疗后的比较

治疗后两组患者的血压水平差异无统计学意义;与对照组相比，试验组患者的Hcy水平和颈总动脉IMT较低，差异具有统计学意义（表2）。

讨论

Hcy是蛋氨酸在人体细胞代谢过程中的中问产物，血浆Hcy水平在10 ?mol/L以上称为HHcy [6]，伴有HHcy的高血压被称为H型高血压，H型高血压患者心脑血管事件的发生率明显高于普通高血压或单纯的HHcy患者[2]。过高的半胱氨酸可以损伤小血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化的发生[7]，补充叶酸可以降低血浆Hcy水平。Wang等[8]认为，补充叶酸在降低Hcy的同时，可使脑卒中的风险降低18%。

本研究发现，H型高血压占高血压患者的60%，比李建平等[9]报道的75%略低，可能与上海地区居民的蔬菜和维生素摄入量较高有关。IMT是评价颈早期动脉粥样硬化最重要的指标[5]，H型高血压患者颈总动脉的IMT高于普通高血压患者（1.09±0.26 mm vs 0.92±0.20 mm，P<0.05），提示高浓度的Hcy可以促进颈动脉粥样硬化发生，主要机制有：①Hcy通过生成活性氧基团活化核因子，使细胞黏附因子和趋化因子的表达增多，诱导动脉粥样硬化;②Hcy水平升高可促使氧自由基和过氧化氢生成，损伤血管内皮细胞，减少内皮细胞释放一氧化氮，减弱内皮依赖性的血管舒张反应;③增加血小板凝血恶烷的产生，激活血小板黏附和凝血因子V的活性，影响血栓调节素的表达;④Hcy使血栓素B合成增加，加速动脉粥样硬化和血栓的发生[10]。本研究未发现H型高血压患者与普通高血压患者血压的明显差异（147±7.3/99±9.0 mmHg vs 148±8.0/100±8.3 mmHg），可能与本研究所选患者较为年轻、动脉粥样硬化程度较轻有关。

试验组患者服用叶酸（2.5 mg/d ）24周后，与对照组相比，血压没有进一步降低，这与Forman等[11]报道的补充叶酸与血压降低有一定的量效应关系不相符，可能与研究人群不同或/和观察周期较短有关。治疗后试验组患者比对照组患者的颈动脉IMT略有降低，但没有达到统计学显著的标准，这可能与观察例数较少、观察时间较短有关。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是传统的降血压药物，且有抗动脉粥样硬化、防止或逆转动脉重构的作用。Albert等[12]的研究表明，ACEI和叶酸在降低心血管事件上具有协同作用，与血管紧张素II和Hcy共同减少产生的叠加效应有关，这可能是本研究中试验组患者IMT低于对照组的重要原因。

HHcy损伤血管内皮细胞、刺激血管平滑肌细胞增殖、促进弹力纤维的溶解和胶原纤维的合成，引起管壁增厚、血管重构。当与高血压共同存在时，加速动脉粥样硬化的进展。

补充叶酸可以降低Hcy，叶酸与降低Hcy之间是否有量-效效应，目前还没有统一意见。孙宁玲等[13]发现，叶酸高剂量组（0.8 mg/d）降低血压或降低Hcy疗效均高于叶酸低剂量组（0.4 mg/d），而余泳等[14-15]认为，给予叶酸5 mg/d可有效降低H型高血压患者的血浆Hcy，大于5 mg/d后增加剂量不能进一步降低Hcy。之所以造成这种差别，可能与所选患者的地域不同或者患者服药的顺应性差异有关。