浅论商业健康保险专业化发展的对策

2014-12-22郝博

创新科技 2014年4期

关键词：被保险人专业化商业

郝博

（中国人民保险健康股份有限公司河南分公司，河南郑州450003）

浅论商业健康保险专业化发展的对策

郝博

（中国人民保险健康股份有限公司河南分公司，河南郑州450003）

商业健康保险是针对因健康原因导致的损失补偿保险金的保险，随着人民对健康的关注，商业健康保险已经成为我国人身保险业务中的第一位需求。本文结合我国商业健康保险发展中存在的问题，就经营理念、产品和技术等方面展开探讨，提出相应的发展对策。

商业健康保险；专业化经营；医疗保障体系；管理式医疗

健康保险即商业健康保险（Commercial Health Insurance）。随着我国人民对健康的重视，商业健康保险作为最有效的规避健康风险的保险手段，迫切需要专业化经营。本文就我国商业健康保险专业化进程中的问题展开探讨，并提出应对政策和建议。

1 商业健康保险的特征概述

商业健康保险主要是为了补偿被保险人因遭受疾病或意外而致的医疗支出和损失，从保险金的支付方式来看，与财产保险具有相似性，但又有其自身的特点，主要表现在：一是具有补偿性，能够给被保险人因遭受疾病或意外而补偿其收入损失；二是具有复杂性，由于被保险对象是人的身体，对其风险的评估和控制存在不确定性；三是合同具有条款特殊性，在保险合同中明确规定了被保险人需要到指定的医疗机构进行体检，满足索赔条件后给予补偿，对于观察期内被保险人因发病而违反保险诚信原则的，保险公司可以拒保，对于免赔额度以下的费用则不予赔偿，对于超过免赔额的医疗费用，被保险人有一定的自负额约束，对于单项医疗费用的支付，保险合同有相应的最高赔偿限额等。

2 我国商业健康保险专业化经营的现状及特点

2.1 整体上健康保险增速较快但仍有不足

我国商业健康保险保费尽管在2003年、2007年、2009年有小幅下降，但总趋势呈现上涨势头，增速保持在7%以上，与国际商业健康保险发展相比，还有相当的上升空间。

2.2 我国健康保险专业化起点较低

但从整体人身保险市场来看，健康保险专业化程度不足2%，远远低于发达国家的水平。

2.3 经营主体发展规模与发达国家水平悬殊

从经营主体的规模来看，人保健康注册资本39.7亿元，昆仑健康3.91亿元，和谐健康10亿元，平安健康6.25亿元，与国外专业健康保险公司相比规模悬殊加大。

2.4 健康保险市场赔付率高且不稳定

健康保险作为独立于财产保险和人寿保险的第三保险，保费收入占人身保费的比例始终在6%-8%之间，而其赔付额度在整个人身保险赔付额中却高于10%，普遍存在赔付率高且不稳定的状况。

3 完善我国健康保险专业化经营的对策和建议

3.1 从管理理念上凸显专业化

推动我国商业健康保险专业化发展，结合我国整个医疗保障体系实际，明确商业健康保险的定位，以及在社会医疗保障体系中的作用，并从保障对象的差异化需求出发，结合被保险人的多样性特征，从保险产品多样化上来加强产品创新，满足人们对医疗保险的差异性需求。

3.2 从业务经营上凸显专业化

专业健康保险公司业务的开展，必须建立在专业的营销手段基础上，市场经营中的营销策略、经营重点，客户群体的定位等，应与当地的社保机构进行合作，特别是在城镇地区要从管理经验上进行积累和完善，体现基本医疗保障的服务延伸功能，扭转对健康保险的错误理解。加大对保险从业人员的培训，从营销业务开展上规范流程，减少出险索赔纠纷。同时建立保险风险控制和管理机制，加强对市场环境、经营风险的识别和控制，从定性分析和定量统计中采取有效措施应对潜在风险，如建立健康保险风险预警管理机制，从偏离预警标准中及时优化和化解经营风险，减少公司内部的管理疏漏和不足。

3.3 从产品创新上凸显专业化

保险产品创新始终是困扰各保险公司经营战略的关键，必须从较少费用支出却享受最高质量医疗服务的产品开发上入手，打破过去“范围窄、种类多”的格局，创新保险产品，选择适合自身企业特点的目标市场、客户群体，扩大健康保险覆盖范围，加强与医疗健康机构的多边合作，构建商业健康保险整体服务体系。建立责任追究制和质量评估制度，提升服务水平，树立企业品牌和形象。强化对商业健康保险的职能管理，构建集疾病前、疾病中、疾病后一体化综合健康保障体系，采取必要的预防措施减少被保险人的健康风险，切实降低健康医疗费用。

3.4 从技术革新上凸显专业化

人才储备是商业健康保险公司提高专业化经营，专业化服务水平的关键。加大对人才的战略储备和管理，构建完善的内部培训体系，优化人才绩效评估制度，切实培养出满足企业专业化发展的复合型人才。同时构建现代信息网络数据平台，构建覆盖医疗和健康服务的网络系统，利用信息技术来改进企业费用风险控制制度，为健康保险的稳步发展提供坚实的信息基础。