多发伤中胰腺损伤的临床特点及治疗分析＊

陕西省人民医院急诊外科 （西安710068） 杜工亮 党星波 管来顺

多发性创伤是指由单一因素损伤造成机体两处或以上解剖部位的组织或器官损伤，此类损伤比单一部位损伤严重，伤者失血量较大，常常危及到生命［1］。胰腺位于后腹膜正中，其受创伤的机率较低。但随着意外事故的增多，胰腺外伤发生率也呈逐年上升趋势。此外，由于胰腺位置深在，缺乏特异性检查，早期诊断困难。本文主要结合我院收治多发伤合并胰腺损伤患者的临床诊治资料，探讨了多发伤中胰腺损伤的临床特点及救治对策。

资料与方法

1 一般资料 收集我院急诊外科2008年2月至2013年2月收治的存在胰腺损伤的多发伤患者18例，男性15例，女性3例，平均37岁。致伤原因：交通伤11例，钝器伤6例，锐器伤1例。胸部损伤合并胰腺损伤5例，脊柱骨折合并胰腺损伤2例，腹部多脏器伤合并胰腺损伤11例。胰腺损伤按Lucas分级［2］，Ⅰ级9例，Ⅱ级5例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例。

2 治疗方法

2．1 胸部损伤合并胰腺损伤5例：行胸腔闭式引流5例，开胸探查止血、肺叶缝合、膈肌修补1例；胰腺保守治疗2例，开腹缝合止血引流1例；脾、胰体尾切除1例，保脾、胰体尾切除1例。

2．2 脊柱骨折合并胰腺损伤2例：椎体压缩骨折切开复位内固定术2例，胰腺保守治疗1例，胰腺脓肿切开引流1例。

2．3 腹部多脏器损伤合并胰腺损伤11例：胰腺合并十二指肠损伤1例，因家属拒绝手术治疗，经保守治疗，约1周行鼻肠营养管肠内营养治疗。其余均行手术治疗。止血缝扎术3例，脾、胰体尾切除2例，保脾、胰体尾切除1例，胰十二指肠切除消化道重建1例，十二指肠修补胰腺縫扎止血加三管引流法2例，十二指肠修补幽门旷置胃空吻合1例。其余腹腔脏器损伤处理如：肝修补缝合2例、清创性肝切除1例、脾破裂切除1例、肾脏切除1例，胃修补2例、小肠部分切除吻合2例、修补缝合1例、结肠造瘘2例。

结 果

在本院接收治疗的18例多发伤合并胰腺损伤患者中，存活14例，占治疗总例数的77．8%；死亡4例，占治疗总例数的22．2%。对患者的临床资料进行了统计，结果见附表。

附表 18例多发伤合并胰腺损伤患者的治疗结果统计表

讨 论

1 多发伤中胰腺损伤的临床特点 胰腺位置深在，加之合并胸部损伤、脊柱骨折及腹部其他脏器损伤，所以多发伤中的胰腺损伤，易于漏诊误诊。但是掌握其损伤机制、临床特点，可望早期确诊，合理治疗。

胰腺与胸12椎体、腰1、2椎体毗邻，如发现此节段椎体骨折，应该警惕合并胰腺的损伤。本组有胸12椎体、腰2椎体压缩性骨折各1例的患者，已经实施了骨折切开复位内固定术，但术后腹胀渐加剧，初以为是椎体骨折术后的并发症，但症状持续加重，难以缓解。经查血清淀粉酶及腹部CT证实为胰腺损伤。1例经保守治疗后痊愈，另1例形成胰腺周围脓肿，经外引流治愈。

本组最重1例是方向盘挤压下胸上腹致创伤性膈疝、胰腺颈体部断裂、胰体尾合并胃脾等疝入胸腔，合并心肌损伤、肺挫伤。并经手术治疗，终因创伤后ARDS死亡。

上腹的钝器伤，如发现患者剧烈腹痛，但腹壁仍柔软，也要注意胰腺损伤，须动态观察症状体征变化，动态检查淀粉酶及腹部CT可以确诊。穿透性腹部损伤，顺着伤道探查，锐器到达胰腺，即可引起损伤。

血清淀粉酶一般是伤后2～3h开始升高，但其升高程度与严重性不成正相关，且具有时间依赖性［3］。腹腔穿刺液淀粉酶升高在胰腺损伤中可高达61．3%［4］。在急诊状态下，螺旋CT检查是诊断胰腺损伤的重要方法，敏感性和特异性高达80%，但在胰腺损伤12h内，CT有漏诊且低估损伤严重性的可能，强调动态检查更具价值。

胰腺损伤可明显地加重合并伤损伤的程度。本组1例土墙倒塌致血气胸、肺挫伤、胰腺弥漫性损伤，创伤性胰腺炎症状明显，加重急性肺损伤，导致ARDS，虽经机械通气，终救治未愈死亡。胰腺损伤如合并腹腔其他脏器的损伤，由于胰液的侵蚀，出血倾向明显，出血量增大，空腔脏器漏的机率增大。本组1例胰体尾挫裂伤、脾破裂的患者，脾切除后从基层医院转入，由于胰漏形成胰周脓肿，脓肿与小肠形成内瘘。经脓肿清理引流，小肠切除引流后治愈。

2 多发伤中胰腺损伤的救治对策 首先处理致命性合并伤，如合并血气胸、急性肺损伤，甚至ARDS，须胸腔引流、开胸止血、呼吸机支持。本组3例合并肝破裂，2例行修补术、另1例行清创性肝切除；4例脾破裂1例合并肾破裂，均行伤脾、肾切除术。胰腺损伤合并空腔脏器损伤，小肠、胃的损伤可以修补或切除，大肠损伤宜造瘘，以免胰漏影响大肠的愈合。本组1例穿透伤致横结肠损伤，1例钝性伤致结肠脾曲裂伤，均行造瘘，二次还纳治愈。至于合并脊柱骨折，宜关注胰腺的损伤，根据胰腺损伤的轻重及脊髓的情况，决定手术的先后。

本组的胰腺损伤采用Lucas分级［5］。Ⅰ级损伤是胰腺的挫裂伤不伴胰管损伤。本组9例，占50%；症状体征轻微，行保守治疗4例，手术治疗5例，其中3例手术以缝合止血、实质断面的缝合修补为主；2例是形成胰周脓肿，行脓肿外引流手术治愈。Ⅱ级损伤是远端胰腺挫裂伤伴主胰管断裂，共5例，占27．8%；主张手术切除远端胰腺，有脾脏破裂者，均行带脾脏的胰体尾切除，本组3例；无脾脏破裂者2例，均行保留脾脏的胰体尾切除，近端断面须结扎主胰管，缝扎断面，覆盖大网膜，不主张行近端胰腺与小肠的吻合手术。Ⅲ级损伤是近端胰腺挫裂伤伴主胰管损伤。雷诺庆［6］认为断裂在肠系膜上静脉的右侧，残留胰腺组织太少，不能提供内外分泌功能，则应引用远端胰体尾与空肠吻合的Roux－en－Y内引流术，但不主张胰十二指肠切除。Ⅲ级损伤本组2例，1例锐器伤致胰头颈交界处断裂，肠系膜上静脉裂伤，出血性休克，虽行胰腺体尾切除、远近端胰管结扎、止血，终因失血过多，救治未愈死亡。另1例是在基层医院行胰十二指肠切除重建后转入我院，后发生多处漏，虽经抢救，仍未治愈死亡。Ⅳ级损伤是胰十二指肠联合损伤：如果胰管完整，缝合胰腺断面，修补十二指肠破口，应用三管法。本组2例，1例经CT证实胰头挫裂伤，其周血肿，十二指肠挫裂伤其周积气。因家属不同意手术，仅行持续胃肠减压，留置鼻小肠管肠内营养，合并生长抑素治疗，亦获治愈，值得思考。另1例则行胰头修补十二指肠修补，三管法治疗治愈。如果十二指肠破裂面积大，胰头损伤重，近10年有些学者［7］建议使用幽门旷置手术作为治疗严重胰十二指肠损伤的方法，应用闭合器在幽门前钳闭胃前后壁，实施胃－空肠吻合术1例获得成功。十二指肠损伤合并壶腹部损伤，本组无此病例。

本文结合我院收治多发伤合并胰腺损伤患者的临床诊治资料，对多发伤中胰腺损伤的临床特点和治疗对策进行了分析总结及深入讨论，为多发伤合并胰腺损伤的合理诊治提供了临床依据。同时认为，细致地腹腔检查是诊断多发伤中胰腺损伤的关键，要重视胰腺损伤的及时诊断和处理。总之，掌握多发伤合并胰腺损伤的发病机理，对患者进行早期诊断和合理治疗，可望有效提高救治成功率。

［1］ 胡 军，王雅琴，敬 琳，等．循证护理在严重多发性创伤患者护理实践中的应用［J］．中国中医急症，2010，19（2）：352－353．

［2］ 樊建林 ，公保才旦，陈光安，等．损伤控制性手术治疗严重胰腺损伤32例分析［J］．陕西医学杂志，2010，39（9）：1185－1187．

［3］ 林擎天．胰腺外科学［M］．南京：江苏科学技术出版社，2009：31．

［4］ 李长春，王 珊，李晓庆，等．腹部闭合伤致儿童胰腺外伤的诊治探讨［J］．中华小儿外科杂志，2009，30（4）：231－234．

［5］ 石鹏飞，周 峰，杨 明，等．胰腺损伤52例诊治体会［J］．临床外科杂志，2011，19（5）：321－323．

［6］ 雷若庆，王庆刚，张中文，等．胰腺及十二指肠损伤的处理：在明确的基础上力求简单［J］．肝胆胰外科杂志，2011，23（4）：265－266．

［7］ 刘 河，陈继龙，乔京贵，等．大承气汤联合西药治疗重症胰腺炎胃肠功能障碍疗效观察［J］．陕西中医，2012，33（10）：1321－1322．