低位直肠癌患者行保肛根治术的临床疗效评价

刘 瀛(宝鸡市第三人民医院外一科，宝鸡721004)

结直肠癌作为第三大恶性肿瘤，目前在我国的发病率和死亡率分别为10.56%和7.80%。而直肠癌在消化道恶性肿瘤位居第二，其低位直肠癌的发病率在直肠癌中位居前列。低位直肠癌指的是发生在直肠下1/3部位，或者是距齿状线8 cm以内的肿瘤［1］。随着低位直肠癌患者对术后生活质量要求的提高，强烈渴望保留肛门，以消除人工肛门的痛苦。全直肠系膜切除、吻合器和闭合切割器的广泛应用，大大降低了直肠癌局部复发率，提高了低位直肠癌手术的保肛率［2，3］。为了分析临床低位直肠癌患者行保肛根治术的安全性，笔者回顾性分析2006-01～2012-12我院收治的低位直肠癌的临床资料，并对术后患者进行量表调查、总有效率和远期疗效观察。现将分析结果汇总如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2006-01～2012-12我院收治的低位直肠癌患者共32例，均采用了保肛根治术，设定为观察组，其中男性20例，女性12例，平均年龄(53.56±6.8)岁;入选患者无远处转移，直肠癌病灶下缘距齿状线平均为(4.3±0.9)cm;其中高分化腺癌13例，中分化腺癌14例，低分化腺癌5例;CT影像肿瘤T分期:T2期18例，T3期14例。

将同期32例采用腹会阴联合直肠癌根治术(Miles术)的患者，设定为对照组，其中男性17例，女性15例，平均年龄(52.76±6.5)岁;入选患者无远处转移，直肠癌病灶下缘距齿状线平均为(4.5±0.8)cm;其中高分化腺癌12例，中分化腺癌15例，低分化腺癌5例;CT影像肿瘤T分期:T2期15例，T3期17例。两组患者在性别、癌灶位置、分类、分期等方面无明显差异(P＞0.05)，两组具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 入选病例均在手术前未进行放化疗。观察组患者均使用一次性的弯头管型吻合器和闭合切割器。术中依照全直肠系膜切除和无瘤操作原则进行手术，使用电刀行锐性分离，并高位结扎肠系膜下血管束，对直肠后间隙进行分析后再分离两侧和前面，注意保护双侧输尿管和生殖神经，有的患者还同时清除盆腔侧壁淋巴结，分离远侧的直肠系膜，直到盆底肌与肛管外括约肌形成的肌管平面为止，在距瘤体下缘1.5-2 cm处用闭合切割器切断直肠，在距离肿瘤近端约3 cm处用荷包钳钳夹，而后切除肿瘤，将吻合器磨菇头置入肠管内，经肛门冲洗远端直肠，在直肠后壁或肛管后壁与乙状结肠或降结肠处置入吻合器进行吻合术［4］。对照组患者采用Miles术，该手术完全依照标准腹会阴联合直肠癌根治左下腹永久造瘘术开展手术［5］。观察两组患者总有效率、1年及3年远期疗效，并进行Wexner、Vaizey、Pescatori和 AMS 量表分析。

1.2.2 调查量表 本研究采用 Wexner、Vaizey、Pescatori和AMS量表进行肛门功能评估［6］。量表主要通过对排便类型、频率、衬垫使用、生活方式、收涩药物使用、控便情况进行评估。每个量表的总分为肛门功能所得总分，得分越低说明肛门功能情况越好。对所有患者均进行电话随访，并进行评估，评估者均进行专业随访培训，具有良好的随访技巧，对随访结果详细记录。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 患者疗效情况

保肛根治术后，观察组有9例发生并发症，其中出现排便障碍5例，吻合口瘘、狭窄或坏死1例，性功能障碍2例，术后出血1例，并发症发生率为28.13%;Miles术后，对照组有10例发生并发症，其中出现排便障碍4例，吻合口瘘、狭窄或坏死2例，性功能障碍2例，术后出血2例，并发症发生率为31.25%，两组并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。随访结果显示，观察组患者1年和3年生存率分别是78.13%和62.50%;对照组患者1年和3年生存率分别是81.25%和65.63%，两组患者在1年和3年生存率方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 患者肛门功能评估

所有入选患者均进行肛门功能评估，评估结果显示观察组Wexner、Vaizey、Pescatori和AMS量表评分均优于对照组，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者手术后疗效情况比较 例(%)Table 1 Comparison of clinical efficacy after surgery between two groups cases(%)

表2 四种量表对肛门功能的评估结果(±s)Table 2 Evaluation of the function of anus in two groups by four questionnaires(±s)

表2 四种量表对肛门功能的评估结果(±s)Table 2 Evaluation of the function of anus in two groups by four questionnaires(±s)

分组 n Wexner Vaizey Pescatori AMS观察组 32 6.68 ±2.97 7.16 ±3.24 4.56 ±1.02 78.48 ±10.63对照组 32 9.63 ±3.02 10.54 ±4.15 8.86 ±2.24 95.24 ±12.28 t 1.987 2.145 2.776 4.604 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

低位直肠癌在直肠癌中最为常见，约占60%-75%，低位直肠癌的保肛率已由传统的21%上升至41%［7］。目前低位直肠癌手术治疗常用术式为全直肠系膜切除术(TME)。肿瘤距肛缘的距离决定了低位直肠癌是否保肛。目前公认的是“5 cm”原则，即为下端切线与直肠癌下缘的距离必须在5 cm以上，并且肛管长度应约为3 cm［4］。

保肛根治术已成为低位直肠癌患者首选手术方式，大量研究已经证实，在保肛根治术其成功率提高的前提下，不会增加患者复发率，在术后并发症及病死率及生存率上与传统Miles手术均无明显差异［1，7］。保肛根治术治疗低位直肠癌是依照传统经典的手术原则进行Miles术，行超低位或接近超低位吻合，以此保留患者原肛门功能，从而避免了永久性的人工造口，显著提高患者的生活和生理质量［8］。因此，从以往的简单的“根治肿瘤，保全生存”标准改变成“疾病根治，改善生活”的目标。本研究结果显示保肛根治术与Miles术在术后并发症、远期疗效方面无明显差异性(P＞0.05)，而且术后肛门功能与术式有密切关联性，保肛根治术后患者生活质量明显优于Miles手术术后患者，所以直肠癌患者是否保肛意义重大，因为它对于患者生存质量优劣有着非常密切的关系。然而在是否选择保肛根治术治疗低位直肠癌首要考虑其根治效果，然后再考虑生存率、复发率、并发症、生活质量等因素，在综合考虑各种因素的前提下最大限度地保留肛门功能。

［1］Rullier E，Denost Q，Vendrely V，et al.Low rectal cancer:classification and standardization of surgery［J］.Dis Colon Rectum，2013，56(5):560-567.

［2］李世拥.不断提高低位直肠癌保肛术治疗水平［J］.中华普外科手术学杂志:电子版，2012，6(1):1-6.

［3］Yu DS，Huang XE，Zhou JN.Comparative study on the value of anal preserving surgery for aged people with low rectal carcinoma in Jiangsu，China［J］.Asian Pac J Cancer rev，2012，13(5):2339-2340.

［4］夏德铭.低位直肠癌根治术保肛治疗体会［J］.吉林医学，2013，34(7):1302-1303.

［5］卞红磊.Miles术与保肛术治疗直肠癌的疗效对比［J］.中国医学工程，2012，20(9):31-32.

［6］李卡，黄明君，谢娟，等.4种量表评估直肠癌保肛病人术后1个月肛门功能的比较［J］.护理研究，2013，27(1):93-94.

［7］刘德锋，孟翔凌.腹会阴联合切除术与低位前切保肛术治疗低位直肠癌疗效比较的Meta分析［J］.中华临床医师杂志:电子版，2013，7(9):3947-3951.

［8］孙学军，吕春华，韩刚，等.超低位直肠癌保肛手术疗效观察［J］.中国普外基础与临床杂志，2013，20(3):313-315.