右旋美托咪定用于静脉全麻正颌手术的疗效观察

雷 蕾，康 伟，刘伟珍，夏 璇，姚林川(广东省口腔医院，南方医科大学附属口腔医院麻醉科，广州 510280;通讯作者，E-mail:leilei_ll@163.com)

右旋美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一种新型的高选择性α2肾上腺素受体激动剂，能够产生剂量依赖的镇静、镇痛、抗交感和抗焦虑作用［1］。围术期使用可明显减少麻醉药的用量，维持血流动力学的稳定，加强术中镇痛强度和减少术后的不良反应［2-4］。但其主要应用于区域麻醉辅助用药、腔镜手术、妇科及神经外科等刺激性不大的中小手术中。本研究拟在伤害性刺激较大的双颌正颌手术中，以丙泊酚、瑞芬太尼全凭静脉麻醉(target controlled infusion，TCI)为基础的静脉全麻中复合使用Dex，观察其对围术期血流动力学及麻醉并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组

选广东省口腔医院口腔颌面外科2013-03～2013-10择期行上颌骨整体或分块的Le FortⅠ型骨切开及同期行双侧下颌升支矢状劈开术的双颌畸形患者60例(上颌后缩伴下颌前突30例，上颌前突伴下颌后缩18例，双颌前突8例，偏颌畸形4例)，ASAⅠ-Ⅱ级，体重42-65 kg，年龄17-32岁，其中男28例、女32例。术前均无心脑血管、呼吸系统疾病及肝肾功能不全，无慢性疼痛、药物成瘾及酗酒史，无窦性心动过缓、心电传导异常。手术均由同一组口腔颌面外科医生完成。采用随机数字表法将患者随机分为2组:Dex组和对照组，每组30例。本研究经医院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min肌注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。入室后面罩吸氧，予乳酸林格液下肢静脉滴注，太空监护仪(美国)监测体温、脉搏、呼吸、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率 (heart rate，HR)、心电图、脉搏血氧饱和度、呼末二氧化碳分压(PETCO2)，同时连接A-2000脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)监测仪(Aspect公司，美国)监测BIS。患者静卧10 min后测 MAP、HR为基础值(T0)。

Dex组用TCI-Ⅴ型微量泵(广西威利方舟科技有限公司)15 min内泵注0.4 μg/kg负荷剂量、浓度为4 μg/ml的 Dex(批号:13030732，江苏恒瑞医药股份有限公司)，即刻以0.4 μg/(kg·h)泵注维持至拔管。Dex负荷剂量完成后静注丙泊酚1.5 mg/kg、顺式阿曲库胺 0.2 mg/kg、瑞芬太尼 1.0 μg/kg快速诱导，3 min后经鼻气管插管。接Blease Focus 700(Bucks，HP5 2WX，英国)麻醉机控制呼吸，潮气量8-10 ml/kg，呼吸次数10-l2次/min，吸呼比1∶2，维持 PETCO2在 35-45 mmHg，气道压力峰值15-20。麻醉维持用丙泊酚、瑞芬太尼TCI，并恒速输注顺式阿曲库胺0.1 mg/(kg·h)到钛板骨内固定时停止。根据麻醉深浅和血流动力学变化，调整丙泊酚及瑞芬太尼靶控浓度，维持BIS在45-55。缝合时停丙泊酚，缝完前5 min停瑞芬太尼。BIS≥75时拔除气管导管。术中连续输注乳酸林格氏液和6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，速度8 ml/(kg·h)，晶胶比3∶1。对照组泵注同等负荷量及维持量生理盐水以与Dex组对照，其余步骤均同Dex组。

1.3 观察指标

①于麻醉前(T0基础值)、插气管导管时(T1)、上颌前庭黏膜切开时(T2)、上颌骨切开时(T3)、下颌骨劈开时(T4)、拔除气管导管时(T5)、拔除气管导管后15 min(T6)7个时点记录MAP及HR。②观察两组患者苏醒期寒战、躁动、谵妄、呛咳、苏醒延迟发生情况。清醒拔管后，躁动评估标准:频繁主动表示不适或频繁有行为反应，如四肢乱动，甚至要坐起按压不住;当出现重度躁动，需给予丙泊酚0.5 mg/kg治疗。③术后进行术中知晓调查。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、体重、性别比、手术时间、输液量组间差异无统计学意义(P＞0.05);Dex组术中出血量明显少于对照组(P＜0.01，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较(±s)Table 1 Clinical characteristics of patients in two groups(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)Table 1 Clinical characteristics of patients in two groups(±s)

与对照组比较，#P＜0.01

组别 年龄/岁 性别(男/女)/例 体重/kg 手术时间/min 术中出血量/ml 术中输液量/ml对照组 23.4 ±3.9 15/18 52.1 ±6.3 174.5 ±8.2 309.5 ±45.8 1 638.6 ±109.7 Dex 组 22.9 ±3.6 13/14 53.4 ±7.1 173.8 ±7.9 139.4 ±33.3#1 692.5 ±112.6

2.2 两组患者围术期MAP及HR的比较

①与T0比较，对照组T1、T3点MAP值明显增高，在 T3点到峰值(P ＜0.01)，T2、T4点明显降低(P＜0.01);Dex组 T1-T5点均明显降低(P＜0.01)。对照组T1-T5点HR值均明显增高，在T1点到峰值(P＜0.01);Dex组T1-T3点均明显降低(P＜0.01)。②与对照组比较，Dex组 MAP、HR T1-T5点均明显降低(P＜0.01)。③其他时点数据差异无统计学意义(P＞0.05，见表2)。

2.3 两组患者不良反应的比较

两组患者中，Dex组寒战、躁动、谵妄、呛咳与对照组比均明显减少(P＜0.05，见表3);两组均无术中知晓。

表2 两组患者不同时间点MAP及HR的变化(±s)Table 2 Com parison of MAP and HR between two groups at different tim e points(±s)

表2 两组患者不同时间点MAP及HR的变化(±s)Table 2 Com parison of MAP and HR between two groups at different tim e points(±s)

与 T0比较，*P ＜0.01;与对照组比较，#P＜0.01

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP/mmHg 对照组 87.18 ±1.30 99.01 ±3.22*76.67 ±2.14* 99.45 ±3.03* 82.67 ±1.63*88.17 ±1.47 90.05 ±1.38 Dex组 87.16 ±1.44 70.58 ±2.80*#67.83 ±2.32*#71.67 ±2.16*#74.83 ±1.03*#77.58 ±1.02*#89.17 ±1.47 HR/(次/min) 对照组 79.67 ±2.58 101.17 ±2.86*89.83 ±3.31* 92.12 ±1.79* 86.67 ±1.63* 90.50 ±1.87* 79.17 ±2.86 Dex组 79.30 ±2.61 69.50 ±3.45*#59.50 ±1.87*#70.09 ±1.41*#76.07 ±1.79# 79.32 ±2.37#79.50 ±2.59

表3 两组患者不良反应情况［n=30，例(%)］Table 3 The incidence of adverse reaction after extubation in two groups ［n=30，cases(%)］

3 讨论

上颌骨Le FortⅠ型截骨、下颌骨升支截骨、下颌升支矢状劈开截骨等口腔颌面外科手术刺激性极强，可引起强烈的应激反应，增加围术期并发症的发生。为预防此类应激反应，临床上常在截骨前快速加深麻醉或联合降压药，但会带来麻醉药物过量及降压不良反应等毒副作用。

Dex通过中枢和外周机制对血流动力学产生影响，能有效抑制术中应激反应。Dex对血压的影响呈双向作用［5］，快速输注Dex可引起短暂的高血压，反射性降低心率，这主要是直接激活α2BR产生的血管收缩作用。缓慢泵注超过10 min，可通过中枢性抗交感和增加迷走活性减弱这种高血压反应，达到稳定的血流动力学。有研究显示Dex可使气管插管时最大心率降低17%，耗氧量降低8%。Chrysostomou等［6］将Dex用于先心病中房性及交界性快速心律失常的治疗获得良好疗效，表明Dex具有明显抗交感与减慢心率作用。Soliman等［7］和Yokota等［8］先后报道了Dex可安全用于幕上肿瘤和脑动脉瘤患者的开颅手术，发现Dex可削弱各种有害刺激，增加术中心血管稳定性。本研究中，Dex组HR在术中各时点明显低于对照组;同时MAP值不同于对照组的上下波动而显示更低更平稳，与众多研究结果一致。

寒战是全麻术后常见的不良反应，发生率为6.5%-68%。多由术中低体温、疼痛、交感系统过度活跃、挥发性麻醉药及阿片类药物的使用、高碳酸血症、低氧、呼吸性碱中毒等引起。术后寒战显著增加氧耗、增加心血管事件的发生率［9］。Doufas对志愿者的研究表明，靶血浆浓度为0.4 ng/ml的Dex可使寒战阈值降低2℃［10］。本研究结果显示Dex组寒战发生率为3.3%，明显低于对照组的23.3%，表明Dex可明显减少寒战的发生。目前认为［11］:α2受体激动剂减轻寒战的作用点应该位于中枢，寒战中枢受到视交叉前的下丘脑部分的抑制性控制，这种控制可被肾上腺素和去甲肾上腺素加强，而Dex可激动外周交感神经末梢的突触前α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，从而起到减轻寒战的作用。

Voepel-Lewis等［12］研究表明，成人的术后躁动大多在麻醉苏醒期急性出现，表现为兴奋躁动、定向障碍、挣扎、妄想思维等，严重者需强行制动，对手术患者极其有害。Patel等［13］发现Dex可用于预防全麻术后躁动，Arpino等［14］也曾给一组由于躁动导致撤机拔管失败的患者使用Dex，给药后拔管成功率提高了65%。本研究中对照组患者躁动发生率为20%，而Dex组为0，同样可以认为Dex具有降低恢复期躁动发生率的作用。

术后谵妄的发病机制到目前为止尚未研究清楚，其中一个原因:麻醉药物与GABA受体结合会产生释放致谵妄的介质，这可能与谵妄的形成有关。而Dex并不与GABA受体结合，这可明显降低谵妄发生率［15］。本研究中 Dex组谵妄的发生率为3.3%，对照组为26.7%，从直观上即可看出Dex可减少谵妄的发生，与Tan等［16］的研究成果一致。

正颌手术因手术部位特殊性，拔管期风险日益受到麻醉界的关注。Dex是迄今为止发现的唯一可唤醒的镇静药，对呼吸影响轻微，可有效降低拔管风险。Plunkett等［17］观察了一位拟行甲状腺切除术的男性患者，其合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及胃食管反流，在Dex辅助颈丛阻滞麻醉下行甲状腺切除术，术中生命体征平稳，能够配合医生简单的手术指令，表明Dex在提供充分镇静的同时几乎不会引起呼吸抑制。在健康志愿者的应用研究结果证明，即使非常大量的Dex也不会损害呼吸功能［18］。仇琳等［19］发现仅在手术结束前10 min静注 Dex 0.5 μg/kg可减轻拔管时血压、心率的升高反应和呛咳反射。本研究中，Dex组拔管时MAP、HR值及呛咳反射的发生率明显低于对照组，与各研究结果一致。

4 结论

综上所述，双颌正颌手术应激反应强烈，Dex作为静脉全麻的补充用药，可稳定血流动力学且不良反应轻微。因此，在口腔颌面外科正颌手术中以丙泊酚、瑞芬太尼TCI为基础的静脉全麻中全程复合使用Dex是一种值得推荐的临床麻醉方法。

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