全麻手术期间异常Q波的诊断与分析

陈 军，张 磊，薛 静(扬州大学临床医学院麻醉科，扬州 500;扬州大学临床医学院心功能科)

在麻醉手术期间，麻醉药物对循环系统功能的抑制，麻醉操作插管和拔管期间及手术创伤失血等影响使循环系统出现明显波动。交感神经兴奋引起血压增高、心率增快等心血管反应和垂体肾上腺皮质各项激素分泌增多引起氧耗增加，加之受疾病的侵害，其储备力及代偿调节机能明显降低，极易诱发严重心律失常、心梗和急性心衰等严重并发症。尤其是对缺血性心脏病和老年病人具有极大的危害性，可导致致命后果［1］。所有麻醉技术和药物对心脏均有影响，其风险程度没有可靠标准鉴别和评估。心电图是连续、无创监测心电活动的有效手段，是手术麻醉过程最基本监测方法。在对全麻病12导联心电图监测过程中，发现少数患者有异常Q波。异常Q波在临床上是诊断心肌梗死的重要依据，但也有一部分人临床心电图存在异常Q波而非心肌梗死，而且多数患者往往手术麻醉时临床症状严重，如不注意结合临床病因全面分析容易误诊。现对笔者收集的33例非梗死性Q波手术患者资料进行分析，在手术麻醉特殊情况下出现酷似心梗心电图改变时，结合临床做出正确诊断以免误诊并引起参与手术人员的不必要恐慌。

1 资料与方法

1.1 研究对象

病例来自我院2012-11～2013-11急诊外科非心脏手术。成人患者235例，男性140例、女性95例，年龄35-81岁，平均年龄(57.25±12.64)岁。将患者按术前心电图检查结果分为正常组和异常组。其中心电图正常103例，术前有1种及以上心电图异常132例(同一病人有时出现2种以上心电图异常改变)，术前心电图ST-T改变心肌缺血48例，心律失常者50例(其中室性期前收缩偶发和频发共14例、窦性心动过速20例、窦性心动过缓10例、房性期前收缩3例、窦性心律不齐3例)，束支传导阻滞共10例(其中左前分支阻滞4例、完全性右束支阻滞3例、Ⅰ度和Ⅱ度房室传导阻滞4例，预激综合征3例)，手术期间为维持循环稳定给予相应处理。235例患者麻醉期间到拔管后均做12导联心电图动态连续监测，观察心电图各种变化情况。出现异常Q波者:脑外伤、脑出血患者3例，肺气肿、慢性肺心病4例，车祸致多发骨折伴严重胸部挫伤3例，肥胖1例，腹腔镜手术6例，感染休克伴高钾血症1例，出血休克2例，左心衰2例，腹痛待查、腹膜炎2例，左束支传导阻滞(LBBB)2例，侧卧体位2例，术前检查异常Q波2例，高血压心脏病2例，电极位置影响1例。

1.2 方法

1.2.1 术前常规心电图检查 应用上海光电仪器厂93602多导自动分析心电图机应用12导联连续监测，走纸速度25 mm/s，定标电压10 mm/mV。重点观察并打印记录拔管期间出现的异常心电图，然后仪器自动打印记录并分析符合异常Q波或QS波的诊断标准［2，3］:①Q 波时间 ＞ 0.04 s，深度超过同导R波电压的1/4;②Q波出现粗钝与切迹和有2个以上导联连续出现坏死性异常Q波大多呈一过性改变;③ST段异常抬高 ＞0.1 mV(V1-V3＞0.3 mV)T波改变无ST-T动态规律演变;④有或无心肌酶谱升高，心肌酶谱无规律改变;⑤临床上有引起严重心肌损伤的病因而无急性心梗症状。具备上述第1、2条、有或无第3条可诊为酷似心梗的非梗死性Q波。同时完善临床病史、心脏超声、胸片、实验室等相关检查。结合专业医师统计分析并诊断结果，观察动态变化特点，并分析其产生机制，以便更好地提高预见性，防范围术期时心脏意外事件发生。

1.2.2 麻醉方法 所有病例患者进入手术室12导联心电图监测，均采用经口气管插管，麻醉方法采用静吸复合全麻。诱导用药:咪唑安定0.2-0.4 mg/kg，异丙酚 1.5-2.5 mg/kg(或依托咪酯 0.3 mg/kg)，顺式阿曲库铵 0.2-0.4 mg/kg，芬太尼 3-5 μg/kg，插管成功后予机械通气，VT 10 ml/kg、RR 12次/min，调整通气量，保持 PetCO235-45 mmHg。麻醉维持:用微量泵持续静脉泵入异丙酚、瑞芬太尼、阿曲库铵，吸入异氟醚或七氟醚辅助维持适当麻醉深度，保持血液动力学基本稳定。

2 结果

术前心电图正常组与异常组共235例患者，麻醉手术期间至拔管共有175例(占74.4%)出现1种或以上心电图异常改变。其中心电图正常组手术期间出现异常Q波8例(占24.2%)，心电图异常组术前出现有异常Q波14例，术中出现异常Q波11例，共25例(占75.8%)。非梗死性Q波术前在脑外伤、脑出血、肺气肿、肺心病、心肌肥厚患者中出现较多。麻醉后及手术期间心律失常、传导阻滞、STT改变、心肌缺血、异常Q波的出现增多，以窦性心动过速尤为常见(见表1)，提示麻醉手术操作刺激能引起明显的心脏应激反应，表现为各种心律失常。

不同病因患者麻醉与手术过程中监测心电图时，Q波在不同导联出现的情况，其中有部分患者在某些导联Q波的出现是短时和一过性的(见表2)。

表1 两组患者麻醉后及术中心电图监测异常情况

表2 33例非梗死性Q波在不同疾病的出现情况

3 讨论

围术期全麻及苏醒期、外伤、疼痛、重大手术、出血、代谢紊乱、贫血、禁食、低体温等因素均会使机体处于应激状态。儿茶酚胺和皮质醇增加，血压升高、心率增快，游离脂肪酸增加，胰岛素相对不足，心肌氧需增加;而麻醉(抑制呼吸)、低温、出血/贫血使心肌氧供下降。此时氧供需的严重失衡可能导致冠脉严重狭窄，同时高凝状态进一步促进斑块破裂和冠状动脉内血栓形成。斑块破裂合并血栓形成。患者发生严重而持久的缺血甚至产生心肌梗死［4］。异常Q波是诊断心肌梗死的重要心电学特征。心肌梗死是围术期的严重并发症，因此在手术过程中会引起麻醉医师的高度重视。临床实践中经常会见到心电图表现为异常Q波的患者，虽然传统概念认为异常Q波是心肌梗死的典型心电图表现之一，但并非所有异常Q波均为心肌梗死所致，尤其近年来国内外学者发现许多疾病都可产生异常Q波［5］。

表2中几种疾病均可出现异常Q波，心电图的改变可酷似急性心肌梗死，但经心电图室专业医师分析诊断并仔细分析却各有不同，高血压患者出现异常Q波可能与左室肥厚扩大、除极失衡有关，Vl-V3出现QS型，多伴R波为主导联T波双向或倒置，反映机体心肌缺血。LBBB、LAH、RBBB出现的异常Q波是心脏电传导异常所致。脑出血及慢性肺心病异常Q波大多出现在I-Ⅲ、avF导联ST段大多表现为缺血性改变。急性左心衰出现的异常Q波大多在V1-V4导联，描记也为QS型，多伴ST段近似弓背型抬高，但以上几种疾病引起的异常Q波及ST-T改变均无典型的心肌梗死的演变过程故诊断为非梗死性Q波。在酷似急性心肌梗死的鉴别诊断上，动态观察及结合临床化验并与既往心电图比较一般不难诊断。

近来脑损伤导致的心电图异常日益引起临床学者的关注［6］。脑外伤，脑出血导致颅高压，可使心肌受损，导致心电图的各种特异性或非特异性的改变，与其损伤程度密切相关，与心电图改变成正相关。表现为各种心律失常和ST-T变化尤其对心率减慢有较大影响［7］。无心脏病史的急性重型脑损伤患者中几乎都有心电图异常改变，其发病机制可能与中枢神经系统有关。中枢神经系统对心脏有直接调控作用，特别是大额叶、颞叶、岛叶及下丘脑具有明确定位性和区域性，特别是延髓和脊髓是生命中枢，对心脏、呼吸及全身更有重要调控作用［8］。外伤等可因疼痛及大量失血致全身低血容量导致心肌出现严重缺血而受损。疼痛及失血性休克使交感神经兴奋性增强，神经末梢分泌儿茶酚胺过多致冠状动脉痉挛造成心肌缺血和坏死，严重胸部挫伤可能与心肌严重挫伤出血水肿直接或间接影响冠脉血液循环引起心肌功能受损有关［9］。急腹症患者由于内脏神经反射、疼痛反射、加压反射、心肌中毒等因素以及受损脏器释放的酶致部分心肌缺血、损伤，引起心血管功能紊乱。各种严重中毒，病毒性疾病如心肌炎、尿毒症等可由毒素或病毒直接侵入血液循环进入心脏血管造成心肌组织水肿坏死呈酷似心梗，出现异常Q波。

另外手术体位，单侧肢体、胸腔、髋关节、侧腹部、肾脏等手术病人多被置于侧卧位，腹内脏器将膈肌推向胸内，有一些患者某种体位使心脏在胸腔发生位移，使心脏贴近胸壁、心脏的位置，交感神经和副交感神经不平衡，心肌不应期和应激性改变以及血流动力学发生改变可使该部位心肌复极异常而出现心电图Q和T波改变。腹腔镜手术气腹的影响，腹腔镜手术气腹后，为避免影响手术操作，麻醉师多采取减少潮气量并增加呼吸频率的通气模式。腹部手术为便于操作经常采用头低足高位，为了有足够操作空间手术者向头侧推挤内脏，导致膈肌上升，心脏被推挤呈横位，电轴左偏，造成肺功能余气量减少Ⅱ、Ⅲ、avF可能有Q波。在膈肌位置较低，如阻塞通气功能障碍患者V3、V4放置在心室边缘易产生负向波为主伪前壁心肌梗死图形。特殊体型可产生异常Q波，瘦长型正常人或肺气肿时，心脏呈垂直位伴电轴右偏，aVF与 Vs、Vs相似呈 qR型或 QR型，可产生侧壁异常Q波;体型肥胖、妊娠、腹水或横膈抬高时，心脏呈横位，心电轴左偏，说明心脏沿长轴旋转。Ⅲ导联可有深Q波和T波倒置，Ⅱ、aVF导联亦有Q波，但Q波不深也不宽，在深吸气及坐位描记时变小或消失［10］。

为了防止或减轻苏醒和拔管的严重心血管反应，术前耐心解释解除患者紧张心理，争取患者术后合作、理解，减少躁动不安;对患者心肺功能进行充分评估，对术中可能出现的情况作好充分的思想及物质准备，防止意外情况发生;拔管前力求使血氧饱和度达97%以上;拔管者应熟练、轻柔、又准又快地操作;药物的应用，舒芬太尼是一种特异性阿片受体激动药，临床上已广泛用于预防全麻诱导插管和拔管时的心血管反应。有研究显示缝皮前静注舒芬太尼0.15 μg/kg，患者清醒时间延长。舒芬太尼均能有效抑制拔管期应激反应。还有研究表明，右美托咪定0.5 μg/kg拔管前5 min静脉注射可明显减少拔管时呛咳的发生和提高拔管质量。在拔管时使用乌托地尔、如复方利多卡因乳膏、氟比洛芬酯、艾司洛尔等能减轻心血管系统的过度变化，但这些药物不能抑制疼痛刺激引起的呛咳、呼吸急促、躁动等拔管反应:喉上神经阻滞，能强化咽喉部麻醉，使会咽、口咽、喉咽和声带感觉完全丧失，导管在该部不致引起呕吐、屏气、呛咳［11］。

因此我们认为对有某种可能造成心肌严重损伤的疾病，经心电图检查出现异常Q波伴有ST-T改变，类似急性心梗图形而没有其他心律失常，麻醉手术期间血压及心率无大幅波动，保持充分供氧且PetCO235-45 mmHg，SPO2≥95% 无下降，无需处理，密切观察心电图，维持循环稳定。防止不必要的惊慌，确保手术顺利进行。

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