瘢痕子宫再次妊娠分娩方式及妊娠结局的探讨

刘梅兰等

[摘要] 目的 探讨瘢痕子宫再次妊娠分娩的分娩方式及妊娠结局等相关因素。 方法 回顾性分析本院2014年1月1日～3月31日分娩的38例瘢痕子宫再次妊娠。 结果 阴道试产7例，阴道分娩5例，阴道分娩率占13.16%，阴道试产成功率达71.43%；再次剖宫产33例，再次剖宫产率为86.84%，占同期剖宫产总数的18.86%。无一例子宫破裂，新生儿结局良好，1例凶险型前置胎盘胎盘植入剖宫产术中大出血并切除子宫。 结论 瘢痕子宫再次妊娠剖宫产分娩率远远高于阴道分娩率，高于同期剖宫产率；严格控制第一次剖宫产指征，提高产科医生的技术水平，加强孕产期监护，医患配合的条件下，可在一定程度上降低剖宫产率，减少严重并发症。

[关键词] 瘢痕子宫；妊娠；分娩方式；妊娠结局

[中图分类号] R714.22 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）11（c）-0183-03

[Abstract] Objective To explore the mode of delivery and pregnancy outcome of secondary pregnancy of scar uterus. Methods Clinical data of 38 cases of secondary pregnant women after cesarean section in our hospital from January 1 to March 31 2014 was retrospectively analyzed. Results There were 7 cases of vaginal delivery in 38 cases of pregnant women with pregnancy after cesarean section，which was successful in 5 cases （71.43%）；33 cases of pregnant women were cesarean section again，operation rate was 86.84%；There was no case of uterine rupture in 38 cases secondary pregnant women after cesarean section，neonatal outcome was good，one case of dangerous type previa placenta and placenta accreta was fierce bleeding and hysterectomy during cesarean section. Conclusion The rate of cesarean delivery is much higher than the rate of vaginal delivery and is also higher than the rate of cesarean delivery in the same period.We will reduce the rate of cesarean delivery and serious complications throng strict controlling of the first cesarean section，improving skills，strengthening maternity care.

[Key words] Uterine scar；Pregnancy；Mode of delivery；Pregnancy outcomes

2010年WHO调查结果显示，中国剖宫产率高达46.2%，明显高于同期亚洲国家27%的剖宫产率[1]。持续高剖宫产率，加上2013年11月启动实施“单独二胎”政策，瘢痕子宫成为本院目前首要的剖宫产指征。再次剖宫产与初次剖宫产比较，在手术时间、产后出血、术后感染率、住院时间方面均高于初次剖宫产[2]；瘢痕子宫并发凶险型前置胎盘胎盘植入、子宫破裂等风险，甚至危及生命[3]。因此正确处理瘢痕子宫再次分娩的问题，是围生医学值得研究、产科医生非常关注的问题之一[4]。现就瘢痕子宫再次妊娠分娩方式及妊娠结局等相关因素作初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析就诊于中山大学孙逸仙纪念医院、东莞塘厦医院，2014年1月1日～3月31日分娩的350例孕产妇，其中175例顺产，175例剖宫产，剖宫产率为50%。瘢痕子宫分娩38例，占同期分娩的10.86%，其中顺产5例，占同期顺产的2.86%；剖宫产33例，占同期剖宫产18.86%。瘢痕子宫患者一般情况：36例经产妇，2例初产妇；年龄为24～42岁，平均（32.79±4.95）岁；孕次2～7次，平均（3.37±1.34）次；孕周28～41周，平均（37.39±2.54）周；剖宫产间隔时间7～192个月，平均（60.39±41.57）个月。

1.2 观察指标

根据首次剖宫产指征、并发症、合并症、切口部位厚度以及宫颈成熟度决定分娩方式。观察入院时宫颈Bishop评分情况，分娩方式及新生儿情况。

1.2.1 阴道试产 剖宫产后再次妊娠经阴道分娩的适应证：①前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中切口无撕裂，术后切口愈合良好无感染；②此次妊娠具备经阴道分娩条件；③本次妊娠距前次剖宫产2～10年；④无再次子宫损伤史；⑤无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症；⑥产前超声检查孕妇子宫下段无瘢痕缺陷，超声提示子宫段前壁完好无损，瘢痕厚度达0.2 cm以上，排除瘢痕妊娠；⑦患者愿意接受试产并了解阴道分娩及再次剖宫产的利弊。endprint

1.2.2 剖宫产 符合剖宫产绝对手术指征、患者及家属拒绝试产，可再次剖宫产。

2 结果

2.1 前次剖宫产或瘢痕子宫原因

2例子宫肌瘤剔除术，36例剖宫产史，其剖宫产符合绝对医学指征的8例，占22.22%（巨大儿、重度妊娠期高血压疾病、横位、试产失败）；胎儿宫内窘迫、臀位、瘢痕子宫、羊水过少，妊娠期糖尿病、足月因胎先露未入盆及社会因素共28例，占77.78%。

2.2 分娩方式选择

38例瘢痕子宫再次妊娠，7例产妇选择自然分娩，其中阴道试产成功5例（13.16%），成功率达71.43%，平均总产程为（411±154） min，无一例引产或助产；33例（86.84%）剖宫产，其中22例（66.67%）择期剖宫产，11例（33.33%）急诊剖宫产。

2.3 本次妊娠具备阴道试产条件情况

24例（63.16%）具备阴道试产条件，但17例（70.83%）不愿阴道试产，仅7例（29.17%）阴道试产。14例（36.84%）无阴道试产条件[胎儿偏大（>3.5 kg）、剖宫产2次、剖宫产间隔时间>10年或<2年、重度子痫前期、胎盘植入并中央型前置胎盘、瘢痕菲薄]均行剖宫产。

2.4 分娩结局

5例顺产，其中1例产后出血，1例继发性例宫缩乏力，1例宫颈裂伤。33例剖宫产，产后出血2例，妊娠合并中度及重度贫血各1例。1例中央型前置胎盘并胎盘植入，术中出血7200 ml，输血并行子宫切除。无一例子宫破裂，无一例产褥感染。

2.5 新生儿情况

胎儿体重为1830～4040 g，平均（3128.18±579.65） g，Apgar评分1 min 8～10分，平均（9.39±0.66）分，无一例窒息。

3 讨论

3.1 再次剖宫产率升高的原因

第一次剖宫产未能严格掌握手术指征，是导致二次剖宫产率上升的主要原因。本研究发现前次剖宫产仅22.22%的患者存在绝对手术指征，77.78%的患者因社会因素或其他相对指征选择剖宫产，瘢痕子宫再次妊娠剖宫产分娩率远远高于阴道分娩率，也明显高于同期剖宫产率，所以严格掌握第一次剖宫产指征是十分重要的。

3.2 瘢痕子宫再次妊娠分娩方式及结局

瘢痕子宫经阴道分娩子宫破裂发生率<1%[5]，但70.83%的孕妇担心试产风险拒绝阴道试产[6]，因此，符合阴道分娩条件的瘢痕子宫再次妊娠孕妇，应在产检时积极鼓励阴道试产，控制胎儿体重[7]。研究表明[8]，择期剖宫产与阴道分娩在产程时间和新生儿Apgar评分上差异无统计学意义（P>0.05），阴道分娩失败后改行急诊剖宫产与阴道分娩组、择期剖宫产组比较，其产时出血量、产程时间以及新生儿Apgar评分均明显高于阴道分娩组、择期剖宫产组（P<0.05），说明瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩一旦不成功，则会对母婴健康造成更大的风险，特别是患者出血量大，可能会引起生命危险。瘢痕子宫阴道分娩成功率在60%～80%[9]。

本研究严格把握阴道试产条件，阴道试产者均有阴道试产条件，经综合评估，严密产程监护，瘢痕子宫阴道分娩成功率为71.43%，平均总产程为（411±154） min，与初产妇阴道分娩成功率86.22%、平均总产程（572±176） min比较，差异有统计学意义（P<0.05）。无一例子宫先兆破裂或子宫破裂，1例产后出血，但予以积极处理无不良预后。但再次妊娠剖宫产术中出血、羊水栓塞、凶险型前置胎盘胎盘植入、麻醉意外等风险增加，甚至大出血抢救、切除子宫、转ICU概率明显增加，会使患者承受较阴道分娩更大的手术风险[10]。

本资料中有1例并发凶险型前置胎盘胎盘植入，胎盘与子宫、膀胱严重粘连，术中出血凶猛，约7200 ml，立即切除子宫，由于无法分离膀胱，切除部分组织，损伤膀胱予以缝合，术后转ICU，住院2周后出院。

3.3 瘢痕子宫再次妊娠试产注意事项

未孕或早孕期B超评价妊娠子宫下段横切口瘢痕的愈合[11]，试产前严格把握阴道试产条件，严格评估风险；试产期间要严密观察产程，点滴缩宫素要严格控制速度[12]，注意原子宫切口有否压痛，及时发现有无子宫破裂的征象；尽量缩短第二产程，必要时以阴道助产术及时结束分娩；分娩后应行宫腔探查，了解宫壁是否完整，尤其是子宫下段有无裂伤；严密观察子宫收缩、阴道出血及生命体征，对于产后出血高危因素者必要时应用卡前列素氨丁三醇注射液、Bakri球囊预防产后出血[13]。

综上所述，剖宫产后再次妊娠者只要严格掌握瘢痕子宫阴道试产的指征和原则，产程中严密观察，发现问题及时处理，多数瘢痕子宫再次妊娠可经阴道安全分娩，既避免了再次手术给患者带来的创伤和痛苦，又降低了剖宫产率和医疗风险，且并不增加新生儿危险[14]。

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（收稿日期：2014-11-12 本文编辑：郭静娟）endprint