双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自脱落支架置入术治疗胆总管结石的效果观察

邱烽等

[摘要] 目的 探讨双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自脱落支架置入术治疗胆总管结石的临床效果。 方法 选取本院2011年1月～2014年8月收治的胆总管结石患者50例，其中20例（治疗组）行双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自脱落支架置入术，30例（对照组）行逆行胰胆管造影+内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石。比较两组的手术时间、住院时间、住院费用及并发症等。 结果 治疗组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组住院时间、住院费用及并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自脱落支架置入术具有手术成功率高、术后并发症少等优点，值得临床推广。

[关键词] 腹腔镜胆总管切开取石术；内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术；内镜下逆行胰胆管造影术；胆管自脱落支架；胆管一期缝合

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）11（c）-0162-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of laparoscopic common bile duct exploration bile duct suture since shedding biliary stents in treatment of choledocholithiasis. Methods 50 patients with choledocholithiasis treated in our hospital From January 2011 to August 2014 were selected，20 patients （treatment group） were taken with laparoscopic common bile duct exploration bile duct suture since shedding biliary stents，30 cases （control group） were taken with endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy.The operation time，length of hospital stay，hospital charges and complications of two groups were compared. Results The operation time of treatment group was longer than that of control group，the difference was significant （P<0.05）.The length of hospital stay，hospital charges and complications of two groups had no significant difference （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration bile duct suture since shedding biliary stents has higher surgical success rate，less complications，and is worth promoting in clinic.

[Key words] Laparoscopic common bile duct exploration；Endoscopic sphincterotomy；Endoscopic retrograde cholangiopancreatography；Since shedding biliary stents；Bile duct suture

随着内镜器械以及技术的发展，目前胆总管结石的处理主要有外科手术和内镜下十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）取石。开腹胆总管探查、取石术后放置T管是外科治疗胆总管结石的经典术式，缺点是手术创伤大，带T管时间4～8周，造成日常生活的不便。近年来本院逐渐开展双镜联合（腹腔镜+胆管镜）胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自脱落支架置入术，此手术方式具有创伤小、恢复快等优势，且无需带T管[1]。本研究探讨双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自脱落支架置入术治疗胆总管结石的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2014年8月实施双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自脱落支架置入术的胆总管结石患者20例为治疗组，其中男9例，女11例，年龄20～82岁，平均58.5岁，病程10～21 d；其中单纯胆总管结石6例，合并胆囊结石14例。随机选取同期采用逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、EST治疗的胆总管结石患者30例为对照组，其中男15例，女15例，年龄29～84岁，平均64岁，病程5～12 d，合并胆囊炎、胆囊结石10例。所有患者术前均行血常规、肝肾功能、凝血功能及腹部B超、心电图检查，部分患者行CT或MRCP检查。两组患者的性别、年龄、病程等资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 器械准备

奥林巴斯电子十二指肠镜，高频电刀，造影导管，乳头切开刀，斑马导丝，取石网篮，球囊扩张器，机械碎石网篮，史塞克腹腔镜以及奥林巴斯胆管镜，造影剂选用复方泛影葡胺。endprint

1.3 方法

治疗组行双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自脱落支架置入术，合并胆囊结石者胆囊一并切除。具体手术步骤：全麻后取脐缘切口，建立CO2气腹后建立剑突下及右锁骨中线肋缘下戳孔，打开胆总管，置入胆管镜探查配合取石网篮将结石取出，证实胆管无结石残余后置入斑马导丝过十二指肠乳头，沿导丝置入单J管过十二指肠乳头，退出导丝及胆管镜，快微乔线缝合固定支架管于胆管壁，缝合胆总管，放置引流管，解除气腹，缝合戳孔。合并胆囊结石者将胆囊一并切除。术后口服熊去氧胆酸胶囊2～3个月。对照组操作步骤：ERCP证实胆总管结石后置换切开刀，在高频电凝电切发生器下于乳头向外上方缓慢间歇切开0.8～1.2 cm。结石<1.0 cm者，采用乳头括约肌球囊扩张后取石，结石>1.0 cm者，采用网篮取石，结石>1.5 cm者机械碎石后用网篮或取石球囊取出碎裂结石[2]。其中2例患者结石大，取石困难，1例为十二指肠乳头旁巨大憩室，后均转普外科行手术治疗。对于合并胆囊结石的患者，EST取石后再行腹腔镜胆囊切除术。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

治疗组20例行腹腔镜胆总管切开趋势胆管一期缝合胆管自脱落支架植入术（图1为J型支架管在X线下显影，图2为术中置入胆管支架管），1例因腹腔致密粘连，中转为开腹手术。1例术后发生血淀粉酶轻度升高，予抑制胰腺分泌等治疗后淀粉酶很快恢复正常，并发症发生率为5%。对照组30例行EST后27例成功取尽结石，有2例未能取出结石，另1例见十二指肠乳头旁巨大憩室而采取手术治疗。EST后共发生各种并发症3例（10%），其中急性胰腺炎2例，水肿型胰腺炎1例，经抗炎、抑制胰酶分泌等治疗后治愈；1例出血坏死型胰腺炎合并胰腺假性囊肿形成，保守治疗效果不佳，后经手术胰腺坏死组织清除+腹腔引流，术后予抗炎、制酸、抑酶等治疗后治愈出院。胆管出血1例，保守治疗后治愈。两组均无死亡病例。治疗组的手术时间（指胆总管切开取石+胆管自脱落支架置入时间，部分病例合并胆囊切除时间不计算在内）短于对照组，住院时间短于对照组、住院费用少于对照组、并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

3 讨论

胆管结石、胆囊结石是常见病，我国的发病率为8%左右，胆管结石约占1/5[3]。胆管结石以手术治疗为主，经典的手术方式为胆总管切开取石，T管外引流术。但T管引流也存在许多缺点，如胆汁大量丢失，水电解质失衡，逆行感染，长期带管增加了局部的疼痛不适感，还有拔管后胆漏以及感染等并发症[4]。胆管探查术中放置胆管支架管可以达到与T管同样的胆管减压引流效果，不会因为切开胆总管无T管支撑而可能发生的胆管狭窄[5]。同时又避免了放置T管的并发症，减轻了患者的痛苦，缩短了术后住院时间。我们使用J型软质导管作为胆管支架管不会戳伤肠管，脱落后也不会因肠蠕动而致肠管损伤[6]。孙铁为等[7]认为胆总管正常不扩张者不宜行腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合术，以免胆管狭窄。但也有学者报道胆总管不扩张者，行一期缝合术后随访未见胆管狭窄[8]，说明胆总管不扩张者同样可以在胆总管探查后行一期缝合术。本院于2010年开始陆续开展了腹腔镜下胆总管切开胆管镜取石胆管一期缝合+胆管自脱落支架置入术。同时，随着内镜技术的发展，ERCP+EST取石被越来越多地应用到临床。优点在于技术成熟，使用广泛，对胆总管残石或继发结石清除率高，可避免患者再次手术。对缩窄性乳头炎患者行EST是目前最好的解决办法。对急性化脓性梗阻性胆管炎患者行急诊ERCP、EST配合内镜下鼻胆管引流术疗效确切，可迅速缓解病情[9]，待病情平稳后可考虑下一步治疗方案。目前处理胆管结石的方法有腹腔镜胆总管切开取石以及ERCP+EST取石，两种方法均比较成熟，孰优孰劣，目前临床仍存在争议。

Martin等[10]认为，ERCP+EST取石这种手术方式在清除胆总管结石的疗效上要略弱于腹腔镜胆总管切开取石这种手术方式；有报道显示，腹腔镜胆总管切开取石的结石清除率要高于ERCP+EST取石[11]。从本研究结果和长期的临床实践来看，腹腔镜胆总管切开取石，胆管一期缝合，胆管自脱落支架置入的优点在于手术的适用性广，手术创伤小，无需留置T管外引流，手术费用也较低，为广大患者容易接受。有1例ERCP+EST，因并发重症胰腺炎，后行外科手术治疗，后续治疗费用较大，提高了ERCP+EST的平均住院费用。而对于一些高龄胆石病患者，往往合并多种基础疾病，不能耐受气腹及手术本身或不愿意实行这种开放式的手术治疗方法，而且老年患者全麻术后易发生肺部并发症，此时ERCP+EST取石是个不错的选择。但随着ERCP+EST取石的推广，这种取石方法的缺点也显现了出来。EST易并发乳头括约肌切开并发症[12]，包括高淀粉酶血症和急性胰腺炎[13]，可能与Oddi括约肌痉挛致胰管梗阻有关[14]。本研究也证实了这一点，而且有1例EST取石患者术后发生重症胰腺炎，后转外科行开腹引流后病情好转。ERCP+EST取石术后并发症发生率（10%）要高于腹腔镜胆总管切开取石组（5%），可能与EST操作过程中反复多次胆胰管插管有关，但两者间无统计学差异。对于患者的总住院时间，两种方法无明显差异。对于手术时间，腹腔镜手术要长于EST取石，分析原因主要是因为胆总管切开后需在腹腔镜下完成支架管的放置，固定缝合以及胆总管切口的缝合，这些都增加了手术操作时间。

综上所述，无论是腹腔镜胆总管切开取石还是ERCP+EST取石，都是安全有效地治疗胆总管结石的微创方法。腹腔镜手术方法由于费用较低，在临床上更容易被一些患者接受，此外，这种手术方法术后并发症的发生率较小。而ERCP+EST取石方法一般采用局麻，手术麻醉的风险较小，但由于术中对胆胰壶腹括约肌形成了破坏，造成肠液向胰胆管反流，容易导致术后并发急性胰腺炎[9]。长远来看，肠液向胆管的反流会造成胆管的逆行感染，增加胆管结石的复发率[15]。endprint

总之，这两种手术方法各具自己的优势，双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自脱落支架置入术具有手术成功率高、术后并发症少等众多优点，其疗效确切、安全可靠，在临床上值得推广。

[参考文献]

[1] 秦明放，赵宏志，王庆，等.微创治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究[J].中国实用外科杂志，2004，24（2）：88-90.

[2] 黄宏春，王秀敏，黄佩杰，等.内镜逆行胰胆管造影和十二指肠乳头切开取石术治疗胆外胆管结石临床研究[J].中国内镜杂志，2009，15（3）：288-289，293.

[3] 田正凤，申素芳，陈洪，等.ERCP治疗胆总管结石的临床分析[J].中外医疗，2010，29（14）：18，20.

[4] 陈斌，秦仁义，胡明彦，等.腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术（附35例报告）[J].中国普通外科杂志，2002，11（10）：581-583.

[5] Koivusalo AM，Pere P，Valjus M，et al.Laparoscopic cholecystectomy with carbon dioxide pneumoperitoneum is safe even for high-risk patients[J].Surg Endosc，2008，22（1）：61-67.

[6] 田明国，杨峻峰，胡伟，等.腹腔镜胆总管探查胆管内支架管引流术[J].肝胆胰外科杂志，2006，18（4）：220-221，224.

[7] 孙铁为，雨山，孙世波.腹腔镜联合术中胆管镜治疗胆总管结石186例分析[J].中国现代手术学杂志，2010，14（4）：248-250.

[8] 曹新岭，白磊，李涛，等.腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合与“T”管引流的临床疗效分析[J].新疆医科大学学报，2014，37（3）：339-342.

[9] 顾红，田雨，李会，等.EST治疗胆总管结石与开腹胆总管切开取石术“T”管引流的对照观察[J].贵州医药，2010， 34（8）：712-713.

[10] Martin DJ，Vernon DR，Toouli J.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones[J].Cochrane Database Syst Rev，2006，（2）：CD003327.

[11] 章周海.LCBDE与ERCP+EST结合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的对比研究[J].肝胆外科杂志，2013，21（5）：339-341.

[12] 曹毅，赵满国，赵芳.内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）近期并发症的相关因素分析及预防[J].当代医学，2009，15（22）：71-71.

[13] Tranter S，Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct[J].Br J Surg，2002，89（12）：1495-1504.

[14] Sudhindran S，Bromwich E，Edwards PR.Prospective randomized double-blind placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate in endoscopic retrograde cholangiopancreatography-induced pancreatitis[J].Br J Surg，2001，88（9）：1178-1182.

[15] 刘永国，彭小云，周玉庆.腹腔镜经胆囊管胆总管探查术后一期缝合治疗肝外胆管结石的临床观察[J].疑难病杂志，2012，11（4）：266-268.

（收稿日期：2014-10-13 本文编辑：郭静娟）endprint

总之，这两种手术方法各具自己的优势，双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自脱落支架置入术具有手术成功率高、术后并发症少等众多优点，其疗效确切、安全可靠，在临床上值得推广。

[参考文献]

[1] 秦明放，赵宏志，王庆，等.微创治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究[J].中国实用外科杂志，2004，24（2）：88-90.

[2] 黄宏春，王秀敏，黄佩杰，等.内镜逆行胰胆管造影和十二指肠乳头切开取石术治疗胆外胆管结石临床研究[J].中国内镜杂志，2009，15（3）：288-289，293.

[3] 田正凤，申素芳，陈洪，等.ERCP治疗胆总管结石的临床分析[J].中外医疗，2010，29（14）：18，20.

[4] 陈斌，秦仁义，胡明彦，等.腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术（附35例报告）[J].中国普通外科杂志，2002，11（10）：581-583.

[5] Koivusalo AM，Pere P，Valjus M，et al.Laparoscopic cholecystectomy with carbon dioxide pneumoperitoneum is safe even for high-risk patients[J].Surg Endosc，2008，22（1）：61-67.

[6] 田明国，杨峻峰，胡伟，等.腹腔镜胆总管探查胆管内支架管引流术[J].肝胆胰外科杂志，2006，18（4）：220-221，224.

[7] 孙铁为，雨山，孙世波.腹腔镜联合术中胆管镜治疗胆总管结石186例分析[J].中国现代手术学杂志，2010，14（4）：248-250.

[8] 曹新岭，白磊，李涛，等.腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合与“T”管引流的临床疗效分析[J].新疆医科大学学报，2014，37（3）：339-342.

[9] 顾红，田雨，李会，等.EST治疗胆总管结石与开腹胆总管切开取石术“T”管引流的对照观察[J].贵州医药，2010， 34（8）：712-713.

[10] Martin DJ，Vernon DR，Toouli J.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones[J].Cochrane Database Syst Rev，2006，（2）：CD003327.

[11] 章周海.LCBDE与ERCP+EST结合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的对比研究[J].肝胆外科杂志，2013，21（5）：339-341.

[12] 曹毅，赵满国，赵芳.内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）近期并发症的相关因素分析及预防[J].当代医学，2009，15（22）：71-71.

[13] Tranter S，Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct[J].Br J Surg，2002，89（12）：1495-1504.

[14] Sudhindran S，Bromwich E，Edwards PR.Prospective randomized double-blind placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate in endoscopic retrograde cholangiopancreatography-induced pancreatitis[J].Br J Surg，2001，88（9）：1178-1182.

[15] 刘永国，彭小云，周玉庆.腹腔镜经胆囊管胆总管探查术后一期缝合治疗肝外胆管结石的临床观察[J].疑难病杂志，2012，11（4）：266-268.

（收稿日期：2014-10-13 本文编辑：郭静娟）endprint

总之，这两种手术方法各具自己的优势，双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自脱落支架置入术具有手术成功率高、术后并发症少等众多优点，其疗效确切、安全可靠，在临床上值得推广。

[参考文献]

[1] 秦明放，赵宏志，王庆，等.微创治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究[J].中国实用外科杂志，2004，24（2）：88-90.

[2] 黄宏春，王秀敏，黄佩杰，等.内镜逆行胰胆管造影和十二指肠乳头切开取石术治疗胆外胆管结石临床研究[J].中国内镜杂志，2009，15（3）：288-289，293.

[3] 田正凤，申素芳，陈洪，等.ERCP治疗胆总管结石的临床分析[J].中外医疗，2010，29（14）：18，20.

[4] 陈斌，秦仁义，胡明彦，等.腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术（附35例报告）[J].中国普通外科杂志，2002，11（10）：581-583.

[5] Koivusalo AM，Pere P，Valjus M，et al.Laparoscopic cholecystectomy with carbon dioxide pneumoperitoneum is safe even for high-risk patients[J].Surg Endosc，2008，22（1）：61-67.

[6] 田明国，杨峻峰，胡伟，等.腹腔镜胆总管探查胆管内支架管引流术[J].肝胆胰外科杂志，2006，18（4）：220-221，224.

[7] 孙铁为，雨山，孙世波.腹腔镜联合术中胆管镜治疗胆总管结石186例分析[J].中国现代手术学杂志，2010，14（4）：248-250.

[8] 曹新岭，白磊，李涛，等.腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合与“T”管引流的临床疗效分析[J].新疆医科大学学报，2014，37（3）：339-342.

[9] 顾红，田雨，李会，等.EST治疗胆总管结石与开腹胆总管切开取石术“T”管引流的对照观察[J].贵州医药，2010， 34（8）：712-713.

[10] Martin DJ，Vernon DR，Toouli J.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones[J].Cochrane Database Syst Rev，2006，（2）：CD003327.

[11] 章周海.LCBDE与ERCP+EST结合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的对比研究[J].肝胆外科杂志，2013，21（5）：339-341.

[12] 曹毅，赵满国，赵芳.内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）近期并发症的相关因素分析及预防[J].当代医学，2009，15（22）：71-71.

[13] Tranter S，Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct[J].Br J Surg，2002，89（12）：1495-1504.

[14] Sudhindran S，Bromwich E，Edwards PR.Prospective randomized double-blind placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate in endoscopic retrograde cholangiopancreatography-induced pancreatitis[J].Br J Surg，2001，88（9）：1178-1182.

[15] 刘永国，彭小云，周玉庆.腹腔镜经胆囊管胆总管探查术后一期缝合治疗肝外胆管结石的临床观察[J].疑难病杂志，2012，11（4）：266-268.

（收稿日期：2014-10-13 本文编辑：郭静娟）endprint