医院等级评审中主要问题分析及对策研究

2014-12-11刘方红胡明华汪尚晏

中国老年保健医学 2014年5期

刘方红胡明华汪尚晏

医院等级评审是衡量一个医院综合实力与整体水平的有效手段，它是全方位、多角度、涵盖各层次的系统评价体系［1］。通过等级评审，患者可以从评审中受益，确保医疗质量与安全，能够获得优质的服务，并且得到尊重与保护;员工可以从评审中受益，可以增加培训机会，完善诊疗规范，同时改善诊疗环境;医院可以从评审中获益，促进医院建设，提高管理水平，提升服务品质。因此，医院等级评审可以促进专业技术发展，建立科学完善的医疗质量体系，不断提高服务水平，实现医院的可持续发展。

我院是一所地市级综合性三甲医院，新的医院评审评价工作启动后，我院按照《三级综合医院评审标准实施细则》(2011 版)(以下简称《实施细则》)的条款要求，开展了一系列扎实有效的迎接评审准备工作，将目前存在的、通过整改后可以达标升级的系统方面的主要问题进行了梳理和分析，并提出相应的解决办法，以期达到“以评促建、以评促改”的目的，同时顺利通过等级评审。

1.练好内功，扎实做好迎评准备

1.1 成立机构，配备专职人员我院成立了由院长亲自分管的三甲复评办公室(以下简称评审办)，列为常设机构，机构配备了3 名专职管理人员，另从医院临床科室抽掉了5名分别来自内科、外科、医技、护理等专业技术精湛、担任多年临床管理工作的干部、资历较深的专家组成督导专班，充实复评办公室的技术力量。

1.2 分解任务，熟悉标准评审办在反复研读《实施细则》的基础上，将636 款内容分解到全院机关后勤、临床、医技各科室。每一条款都指定了牵头科室(均为机关后勤职能科室)和责任落实科室，保证条款内容既在职责、任务上分工明确，又能保证职能科室和责任落实科室统一协调，防止交叉条款在具体落实上出现真空。

1.3 重视培训，编印手册为统一全员观念，确保评审标准解读的同质性和深入性，医院邀请等级评审标准的权威编撰者——清华大学医院管理研究所刘庭芳教授及医政医管司专家亲临授课，同时选派部分科主任参加中国医院协会举办的内审员培训。院内形成了由评审办组织，医务处、护理部、院感处等职能科室加入，覆盖全院员工的前期培训场面。在此基础上，编印下发了极具实战指导意义的工具书《医院三甲复评内部评审手册》和《医院三甲复评核心条款解读》，全院职工人手一册，认真学习，积极迎接评审工作。

1.4 模拟检查，摸清家底为全面掌握迎接评审准备情况，获取内审自查前后持续改进的原始对比资料，评审办制定了详细的督导检查计划，模拟卫计委检查模式。我院设置了医疗、护理院感、行管三个工作组，每天深入各科室逐条检查，坚持检查前开沟通会、检查后开反馈会，通过实地查看、现场访谈、文档查阅、个案追踪的方法发现存在的问题，针对问题，相互探讨并提出持续改进的建议。模拟检查历时两个半月，工作组对全院情况有了清晰的判断，同时形成了内审自查分析报告。通过模拟检查，全院员工触动很大，深切认识到医院现状与评审标准之间的差距，员工纷纷表态下一步要抓好问题的落实和整改，坚决向新三甲标准看齐。

2.内审自查发现存在的主要问题

2.1 职能科室监管职责落实不到位等级医院评审大量引入了PDCA 循环的管理理念，条款设计上体现了对各项工作要有计划、有落实、有监管、有改进，最终达到持续改进的目的。据相关数据统计，《实施细则》中有243 处提到主管部门对上述工作要有监督检查、分析和反馈，并对存在的具体问题要有可行的整改措施［2］。

我院目前的现状主要表现为:主管职能部门虽然有平时检查记录，但是内容不全面;检查频次少，没有整改措施及效果追踪;或是对检查发现的问题提出整改措施后，未追踪落实与否;缺乏定期的分析评价。职能科室虽然作为医院承上启下的管理层，担负着指导、监督的责任，但是由于没有严格履行监管职责，导致了临床科室许多条款无法达标升级。主要原因见图1 所示的职能监管不到位原因分析。

图1 职能监管不到位原因分析

2.2 文件制定与管理滞后在现场评审中，评审专家会对文档资料进行详细的查阅，按照评审标准对相关制度及流程的完善提出了明确的要求，即做的与写的要一致。我院文档资料的准备主要表现为:一是制度、流程、预案缺失。例如科室空床情况下的处理制度和流程、开展实验性临床医疗制度及审核程序、危急值报告制度和流程、不同民族宗教患者隐私保护制度、医疗技术风险处置与损害处置预案等;部分制度陈旧，与临床实际不符。二是诊疗规范、操作规程未及时更新。三是文件修订应如何体现和规范标识，无统一规定。

2.3 员工知晓率不达标评审标准中涉及知晓率的条款内容包括核心制度、流程、岗位职责、消防设施的使用、手卫生依从性、心肺复苏技术等共221 条。通过现场演练抽考发现，年轻医务人员对核心制度掌握不熟练;洗手正确率大面积不达标;部分员工不会使用消防设施，诊疗操作会做不会说;对现场访谈不适应，容易紧张出错等。这些都是影响评审评价但通过努力可以达标的制约因素。

2.4 信息系统建设及支持功能待完善信息化建设在医院评审中具有举足轻重的作用，无论是评审标准还是检查评价方法都对信息化建设提出了较高要求。《实施细则》编制说明中明确提出“通过医院评审评价工作促进医院实现从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理”，新医改也将医疗卫生信息化建设确定为医疗卫生改革的重要支柱之一。根据评审标准要求，许多医院在信息化建设上尚有差距，现有运行系统的支持功能也需不断改进升级才能满足使用。我院主要表现为数据项目不全，缺少连续性，汇总分析功能不强等。我院亟需建立的关键环节信息系统包括:医疗安全(不良)事件报告系统，危急值的网络监控及信息化提示，患者身份识别，“三管”(呼吸机、动静脉插管、导尿管)感染信息监测，单病种管理信息系统，血制品合理使用数据库，手术分级管理与抗生素使用强度控制系统，婴儿防盗系统，智能楼宇系统，社会评价数据库等。

2.5 质量管理工具运用覆盖面达不到评审标准中多处要求:能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进，管理人员至少掌握1～2 项质量管理常用技术工具改进质量管理工作。常用质量管理方法和工具包括品管圈、PDCA 循环、追踪方法学、鱼骨图分析法等。经过自查发现，部分科室会使用PDCA 改进日常工作中的薄弱环节，通过鱼骨图分析查找问题的主要原因，运用个案追踪和系统追踪发现医疗质量管理中的缺陷和漏洞，但是品管圈的使用普遍感觉较难。当然，也有许多管理干部和基层医护人员对管理工具了解不够全面，对实施步骤不熟悉，结果分析缺乏科学性和严谨性，因此还难以做到在全院推广普及。

3.对策与建议

3.1 规范制度，加强培训，确保知晓并执行针对自查所发现的问题，首先各职能部门、临床医技科室在自查整改阶段要查漏补缺，针对缺失或需更新的制度、流程及预案，要制定月整改进度表，陆续补充完善;其次，在院内局域网公示后，应在医院、科室层面分别开展培训，确保达到一定的知晓率。如通过开展临床医护人员手卫生培训，洗手正确率由39%上升至60%;最后，主管职能部门要开展定期督导，指导、帮助、检查实际执行情况。

3.2 轮流讲评，紧盯未达标条款由医务处、护理部、院感处、后勤处等承担任务的牵头职能科室，在每周召开的全院大周会上轮流讲评，汇报所辖条款本月做了哪些改进工作，未达标条款的等级判定与上月对比分析，哪些提档升级了。同时，评审办人员根据牵头科室的月自查情况，进行重点部门、关键环节抽查，检验各主管职能部门监管责任的落实成效。通过讲评，增强大家的责任感和紧迫感，提高员工对承担条款的关注程度，提高解读能力。

3.3 开展运用质量管理工具竞赛活动 PDCA、品管圈是医务人员改进工作、解决问题常用的质量管理工具。每个科室在准备参赛资料的过程中，就是对相关质量管理工具的深入学习和实际践行，对某项工作的归纳、分析、总结。通过开展PDCA 竞赛，可以使员工深刻地领会到每项工作都必须有计划、有落实、有分析、有整改，最终达到持续改进并取得成效的目的。

3.4 加大信息化建设的力度以医院评审为契机，充分利用信息技术保障与支持功能，推动医院可持续发展。通过构建医疗质量管理平台、临床应用系统和辅诊系统落实患者安全目标，开展全程质量监控监测分析，为质量管理决策提供有力支持;共享信息数据，增进不同部门间的信息沟通;利用信息技术，简化医院流程的作业程序和不必要的中间步骤，方便患者诊疗。