冠状动脉高位开口与斑块形成的相关性

王 艳 WANG Yan

潘存雪 PAN Cunxue

刘文亚 LIU Wenya

杨 文 YANG Wen

冠状动脉先天性变异在人群中的发生率约为1%，包括冠状动脉起源、走行和终止异常[1]，可以不伴其他先天性疾病，可以影响心肌供血，从而导致心绞痛、心律失常、心肌梗死或猝死。同时，冠状动脉作为动脉粥样硬化的高发血管，其高位开口畸形是否会在一定程度上影响血管斑块的形成及发展，目前尚无研究证实。不同民族间冠状动脉形态存在多项差异，包括冠状动脉畸形的发生率[2]，但这种差异的存在是否对冠状动脉斑块的形成产生影响尚未阐明。冠状动脉高位开口（high take-off, HTO）是一种独立的冠状动脉畸形，不是引起心脏性猝死的高危冠状动脉病变，而仅仅是导致心脏缺血的一个危险因素，无明确证据表明这种会导致心脏缺血的冠状动脉HTO与冠状动脉的狭窄斑块形成间是否存在直接相关性[3,4]。随着人们对心脏疾病的重视、认识的加深和先进的影像设备的普及、技术更新，使冠状动脉畸形的准确检出与临床意义的相关评价备受关注。本研究拟分析冠状动脉HTO患者的影像资料，以探讨冠状动脉HTO与冠状动脉粥样斑块形成之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2006-09～2012-06在新疆医科大学第一附属医院行64层或双源MSCT冠状动脉血管成像（CTA）患者的图像资料，共计7574例行此项检查，其中冠状动脉HTO 86例，左冠状动脉HTO 45例，右冠状动脉HTO 32例，左、右冠状动脉均HTO 9例（无左、右冠状动脉共干并HTO者），剔除临床资料不全、冠状动脉支架置入、搭桥术后患者及图像质量差者（图像质量分4级：优，无运动伪影；良，运动伪影不明显；可，较多运动伪影，但不影响管腔评价；差，因严重钙化或运动伪影而影响管腔评价），最终入选左冠状动脉HTO 25例，右冠状动脉HTO 17例，左、右冠状动脉均HTO 9例；对照组选取冠状动脉开口位置正常且临床数据与HTO组同质性较佳者进行1∶1匹配。民族涉及汉族、维吾尔族、回族及蒙古族；男性18例，女性33例；平均年龄53.65岁。

1.2 仪器与方法 使用GE 64 LightSpeed VCT及Siemens Def i nition双源CT机。扫描前对患者进行严格呼吸训练，用22G套管针经肘静脉穿刺，接心电门控；扫描开始前先做屏气定位像，然后进行平扫；增强扫描采用回顾性心电门控；扫描范围从气管杈下1 cm至心膈面下方，感兴趣区定在气管杈水平胸主动脉，触发阈值100 Hu；扫描时间为5～11 s；扫描参数：管电压120 kV，管电流400 mA，层厚0.625 mm，速度为0.35 s/r ，螺距0.22∶1、0.24∶1，增强管电压120 kV、管电流650～680 mA，用高压注射器（UIrich双筒）经肘前静脉团注非离子型碘对比剂碘普罗胺（370 mgI/ml）75～90 ml，速度 4.5～5.0 ml/s。

1.3 冠状动脉CTA后处理技术 图像后处理工作在GE及双源CT独立影像诊断工作站完成，采用回顾性心电门控技术，在R-R间期对数据进行优化重组，选择图像质量最佳者进行后处理，主要包括薄层容积再现、最大密度投影、多平面重组及冠状动脉树。

1.4 冠状动脉HTO的确定及匹配方法 采用Yamanka等[5]的分类方法确定冠状动脉HTO畸形：冠状动脉开口于冠状窦嵴上方或升主动脉。与冠状动脉开口位置正常的患者进行1︰1匹配，匹配要求：同民族、同性别、血脂水平近似（1.7 mmol/L为正常值界限）、年龄相仿（个位数以1～5岁、6～10岁划分界限）、心脏超声检查结果相似、吸烟及饮酒史相仿（10年以上或以下），高血压及糖尿病史（有或无）的同质性较好的倾向性配比，因高脂血症是冠状动脉血管病变最显著的独立相关危险因素，故以脂质水平为优先配比因素。

1.5 冠状动脉斑块及狭窄的判定标准 依据美国心脏病学会分段标准[6]，将冠状动脉分为15段，主要评价右冠状动脉近、中、远段（RCA1～3）、后降支（PDA4）、左主干（LM5）、前降支近、中、远段（LAD6～8）、第一、二对角支（DA9～10）、回旋支近、远段（LCX11、13）第一、二钝缘支（OM12、14）及左心室后支（PLB15）；主要血管分支为RCA、LM、LAD及LCX共4支。狭窄程度采用国际通用的目测直径法计算：y=（a－b）/a×100%，其中y为狭窄程度；a为狭窄处近心端正常血管直径；b为狭窄处血管直径。由2名CT诊断主治医师采用双盲法分别对冠状动脉每段斑块发生与否及狭窄程度进行回顾性评价，一致性达到85%，意见不一致时若协商后仍不一致，取平均值。在斑块性质方面，因Becker等[7]认为大量条状钙化斑块经常提示无显著狭窄存在，因广泛钙化如同一个冠状动脉支架，使病变趋于稳定，因而本文仅针对软斑块及混合斑块进行狭窄程度评价。

1.6 冠状动脉斑块评分 所有研究对象均采用冠状动脉CTA，依据影像诊断医师对各支各段冠状动脉血管狭窄程度的判断，用Gensini计分评价系统评估冠状动脉病变严重程度，Gensini评分越高，冠状动脉病变越严重：①狭窄程度计分：≤25%狭窄记1分；26%～50%狭窄记2分；51%～75%狭窄记4分；76%～90%狭窄记8分；91%～98%狭窄记16分；99%～100%狭窄记32分。②病变部位权重系数：左主干×5；左前降支近段×2.5，中段×1.5，远段×1；第一对角支×1；第二对角支×0.5；左回旋支近段×2.5，中段×1；第一钝缘支×1；第二钝缘支×0.5；右冠状动脉近段×1，中段×1，远段×1；后降支×1；左心室后支×1。③Gensini总分：狭窄程度计分×病变部位权重系数后求和，即为每例受试者的Gensini总分。

1.7 统计学方法 采用SPSS 20.0软件，冠状动脉HTO组与非HTO组的斑块发生率、狭窄段数＞50%的冠状动脉数据及各组HTO与匹配组间斑块发生部位比较分别行χ2检验；左、右冠状动脉共同HTO、左冠状动脉HTO、右冠状动脉HTO与匹配组以及冠状动脉HTO组与非HTO组的冠状动脉血管狭窄段数和狭窄积分比较采用两独立样本秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组冠状动脉狭窄段数、狭窄积分和冠状动脉斑块的分布部位比较 HTO组与非HTO组分别发现冠状动脉斑块及管腔狭窄19例（51个节段）、16例（39个节段）；①左、右冠状动脉共同HTO组与匹配组在狭窄段数和狭窄积分分布上差异均无统计学意义（P＞0.05）；②左冠状动脉HTO组与匹配组在狭窄段数和狭窄积分分布上差异均无统计学意义（P＞0.05）；③右冠状动脉HTO组与匹配组在狭窄段数和狭窄积分分布上差异均无统计学意义（P＞0.05）；④冠状动脉HTO组与非HTO组在狭窄段数和狭窄积分分布上差异均无统计学意义（P＞0.05）。HTO组和非HTO组冠状动脉斑块分布的各部位间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1、表2及图1～3。

表1 HTO组与非HTO组冠状动脉狭窄段数及狭窄积分比较

表2 HTO组与非HTO组冠状动脉斑块分布部位比较

图1 左、右冠状动脉均HTO并分别起源于升主动脉前壁

图2 左冠状动脉HTO起源于升主动脉左前侧壁

图3 右冠状动脉HTO起源于升主动脉前壁

2.2 两组冠状动脉斑块发生率比较 HTO组与非HTO组各有51例、765段（15段×51）冠状动脉血管进行评价，HTO组斑块发生率为6.67%（51/765），非HTO组斑块发生率为5.10%（39/765），两组斑块发生率差异无统计学意义（χ2=1.70, P＞0.05）。

HTO组狭窄程度＞50%者有8段，非HTO组有6段，两组在狭窄程度＞50%的冠状动脉血管狭窄段数分布上差异无统计学意义（χ2=0.288, P＞0.05）。

3 讨论

3.1 冠状动脉HTO的发生率 冠状动脉畸形临床上非常少见，其发生率为0.8%～1.3%[8]，主要采用选择性冠状动脉造影，其是一种有创检查，难以显示邻近主动脉及肺动脉的空间解剖关系，且检查风险大，不利于高危人群的普及常规检查。本研究所有冠状动脉HTO畸形及冠状动脉血管病变的发现均通过多层螺旋CT检出，尤其Siemens Def i nition双源CT具有较高的时间分辨力，心率快甚至心律失常的患者均可以获得高质量的影像，可以提高诊断准确性[9]，并通过多角度、多种方式显示冠状动脉开口位置、走行及血供分布，直观、准确地显示变异的冠状动脉全貌，明确其变异类型及周围血管病变的细节[10,11]，完全能够满足临床诊断及治疗的要求。本研究结果显示冠状动脉HTO的发生率约为1.12%，与冠状动脉造影结果一致，达到了冠状动脉无创高质量成像的目的。

3.2 冠状动脉HTO与冠状动脉斑块形成的关系 理论上冠状动脉HTO时，血管起始部可以沿主动脉壁成45°左右的锐角向下发出，其开口多狭长，可影响冠状动脉血流灌注，其血流动力学也会发生相应的改变，血管长期处于相对乏氧及异常血流的冲击，内膜易损伤，从而使得粥样斑块易于发生和发展。然而本研究结果显示，左、右冠状动脉均开口于或分别开口于冠状窦嵴上方或升主动脉，与冠状动脉血管斑块形成并无直接关系，说明冠状动脉血管斑块的发生及发展不是孤立的，而是多因素共同协同作用的结果，受年龄、是否吸烟饮酒、是否为高血压及糖尿病患者、血脂水平、生活饮食习惯及遗传等多种因素的共同影响；同时依据本组患者的临床资料可知，当冠状动脉血管存在多发斑块及较为严重的狭窄时，颈部血管超声亦提示颈部大血管存在程度及数量不等的斑块形成，进一步提示冠状动脉血管斑块形成是广泛的心血管系统病变的分支，而不是孤立地存在。3.3 冠状动脉HTO诊断的临床价值 冠状动脉HTO作为普遍认同的良性冠状动脉发育畸形，基本不引起明显异常的血流动力学改变，亦与冠状动脉斑块形成无直接相关性，不会产生明显的临床症状。冠状动脉HTO不是引起心源性猝死的高危冠状动脉变异，而仅仅是在压缩或刺激状态下导致心脏缺血的一个危险因素[3,4]。早期发现这种畸形，对于临床行心脏导管术、冠状动脉支架置入或冠状动脉搭桥术时，可以避免引起插管困难或手术时因操作不当导致急性冠状动脉事件的发生，具有重要意义。

[1] Kim SY, Seo JB, Do KH, et al. Coronary artery anomalies:classif i cation and ECG-gated multi-detector row CT f i ndings with angiographic correlation. Radiographics, 2006, 26(2):317-333.

[2] 潘存雪, 赵艳萍, 刘文亚, 等. 维吾尔族与汉族冠状动脉64层CT影像特征的比较. 中华放射学杂志, 2010, 44(3): 273-278.

[3] Lorenz EC, Mookadam F, Mookadam M, et al. A systematic overview of anomalous coronary anatomy and an examination of the association with sudden cardiac death. Rev Cardiovasc Med, 2006, 7(4): 205-213.

[4] Maron BJ, Zipes DP. Introduction: eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalitiesgeneral considerations. J Am Coll Cardiol, 2005, 45(8): 1318-1321.

[5] Yamanka O, Hobbs RE. Coronary artery anomalies in 126,595 patients undergoing coronary arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn, 1990, 21(1): 28-40.

[6] Austen WG, Edwards JE, Frye RL, et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council on Cardiovascular Surgery, American Heart Association. Circulation, 1975, 51(4 Suppl): 5-40.

[7] Becker CR, Ohnesorge BM, Schoepf UJ, et al. Current development of cardiac imaging with multidector-row CT. Eur J Radiol, 2000, 36(2): 97-103.

[8] Aydinlar A, Ciçek D, Sentürk T, et al. Primary congenital anomalies of the coronary arteries: a coronary arteriogramphic study in Western Turkey. Int Heart J, 2005, 46(1): 97-103.

[9] Oncel D, Oncel G, Tastan A. Effectiveness of dual-source CT coronary angiography for the evaluation of coronary artery disease in patients with atrial fibrillation: initial experience.Radiology, 2007, 245(3): 703-711.

[10] Flohr T, Stierstorfer K, Raupach R, et al. Performance evaluation of a 64-slice CT system with z-flying focal spot.Rofo, 2004, 176(12): 1803-1810.

[11] Mollet NR, Cademartiri F, van Mieghem CA, et al. Highresolution spiral computed tomography coronary angiography in patients referred for diagnostic conventional coronary angiography. Circulation, 2005, 112(15): 2318-2323.