CO2点阵激光联合308 nm准分子激光治疗稳定期白癜风的临床观察

孟丽亚 王逸飞 张春敏

CO2点阵激光联合308 nm准分子激光治疗稳定期白癜风的临床观察

孟丽亚 王逸飞 张春敏

目的观察CO2点阵激光联合308 nm准分子激光治疗稳定期白癜风的疗效和安全性。方法49例稳定期白癜风患者109处皮损,每一处白斑沿最长直径平均分成两半,一半为治疗组,先进行点阵激光治疗,15～20 min后,整个白斑同时照射308 nm准分子激光;未行点阵激光的另一半为对照组。308 nm准分子激光每周照射2次,CO2点阵激光每2周1次,连续治疗观察12周,治疗结束3 d后评价疗效。结果治疗组与对照组总有效率分别为92.7%(101/109)和77.1%(84/109)。治疗组与对照组显效率在面颈部分别为85.4%(35/41)和65.8%(27/41)(χ2=4.23,P＜0.05),躯干部分别为70.6%(24/34)和41.2%(14/34)(χ2=7.27,P＜0.01),四肢部位分别为64.0%(16/25)和36.0%(9/25)(χ2=3.92,P＜0.05),手背部5/9和1/9(χ2=4.00,P＜0.05),差异均有统计学意义。治疗组与对照组治疗次数(以308 nm准分子激光治疗次数计算)比较:面颈部分别为(7.24±1.23)次和(10.81±2.01)次(t=9.70,P＜0.05),躯干部分别为(15.10±2.47)次和(18.95±3.45)次(t=5.29,P＜0.05),四肢部位分别为(17.37±3.84)次和(21.06±4.23)次(t=3.23,P＜0.05),差异均有统计学意义。所有患者在治疗过程中均未出现严重不良反应。结论CO2点阵激光联合308 nm准分子激光治疗白癜风有效而且安全。

白癜风;点阵激光;疗效

308 nm准分子激光已成为白癜风有效、简单、安全的治疗方法。点阵激光通过微小光束作用于皮肤,产生阵列样排列的微小热损伤区,可以保留部分皮肤不受影响,启动可控的皮肤创伤修复过程,诱导局部发生一系列生化反应,达到治疗疾病的目的。我科于2012年6月至2013年9月利用CO2点阵激光联合308 nm准分子激光治疗局限性白癜风取得了较为满意的效果,现将结果报道如下。

一、资料和方法

1.临床资料:49例稳定期白癜风患者,由两位皮肤科医生同时诊断,并经Wood灯确诊为局限型、散发型或肢端型。男26例,女23例;年龄12～59岁,平均28.6岁;病程5个月至5年,平均1.4年。共109处皮损,按部位分为面颈、躯干、四肢、手背四组,其中面颈部41处皮损,躯干34处,四肢25处,手背9处。皮损最长直径为3～10 cm。排除标准[1]:①妊娠期和哺乳期妇女;②严重心、肝、肾功能不全者;③合并其他皮肤病如湿疹、银屑病或感染等,影响治疗和观察效果;④3个月内接受系统免疫抑制或免疫调节治疗(包括糖皮质激素),1个月内接受皮损局部外用药物治疗;⑤对紫外线敏感或合并先天性光感性疾病如着色性干皮病、种痘样水疱病等;⑥3个月内参加过有关白癜风的其他临床试验;⑦有精神疾病者;⑧瘢痕体质者。该研究经山东大学第二医院伦理委员会批准,患者知情同意,并签署知情同意书。

2.治疗方法:CO2点阵激光治疗仪(吉林省长春市科英激光技术有限责任公司),波长10.6 μm,脉宽0.1～10 ms,功率1～25 W,点阵扫描能量10～160 mJ,最大扫描面积:20 mm×20 mm。面颈部初始能量一般为30 mJ,躯干部和肢端、手背部为40 mJ,根据皮肤的耐受程度逐渐增加能量,最高能量不超过70 mJ,点阵覆盖率为9%,每2周1次,治疗结束后48 h避免接触水。Xtrac颠峰准分子激光系统(美国PhotoMedex公司),波长为308 nm,剂量范围为38～2 800 mJ/cm2,光斑尺寸为2～18 mm。治疗前按仪器提供的最小红斑量(MED)操作模式对所有患者腹部皮肤进行MED测定,并判断患者的皮肤类型。根据皮损部位和MED确定照射起始剂量,每周2次。患者每一处白斑沿最长直径平均分成两半,一半为治疗组,先进行点阵激光治疗,15～20 min后,整个白斑同时照射308 nm准分子激光;未行点阵激光治疗的一半为对照组。治疗观察时间为12周。治疗前及开始治疗后每2周随访1次,由专人负责照相登记。治疗结束3 d后评价疗效。治疗期间不使用其他外用药或口服药。

3.疗效判定标准[2-4]:利用计算机图像分析系统(安琪儿色素斑痣定量评价系统,广州比特软件科技有限公司)评估治疗前及不同疗程后的皮损图片。痊愈为白斑全部消退,色素基本恢复,与正常皮肤无明显差别;显效为白斑部分消退或缩小,恢复正常肤色的面积占皮损面积≥50%;好转为白斑区部分消退或缩小,恢复正常肤色的面积占皮损面积30%～49%;无效为白斑区只有潮红,无色素增加或色素出现后又消失。显效率=[(痊愈例数+显效例数)/总例数]×100%。

4.统计学处理:采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理,计数资料比较采用χ2检验,样本均数比较采用t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.临床疗效:见表1。各部位治疗组与对照组显效率比较,差异均有统计学意义。治疗组各治疗部位间显效率比较,面颈部疗效优于四肢(χ2=4.04,P＜0.05),其他部位之间差异无统计学意义。对照组各治疗部位间显效率比较,面颈部疗效优于躯干(χ2=4.57,P＜0.05)、四肢(χ2=5.58,P＜0.01)和手背(χ2=6.09,P＜0.01),躯干、四肢与手背比较差异均无统计学意义。

表1 CO2点阵激光联合308 nm准分子激光(治疗组)和单纯308 nm准分子激光(对照组)治疗稳定期白癜风的疗效比较

不同部位对治疗的反应快慢也存在差异,达到显效平均治疗次数(以308 nm准分子激光治疗次数计算)见表2。不同部位治疗组与对照组平均治疗次数比较,差异均有统计学意义。治疗组面颈部治疗次数明显少于躯干(t=16.90,P＜0.05)、四肢(t=12.80,P＜0.05)和手背(t=30.72,P＜0.05),躯干和四肢的治疗次数明显少于手背(t值分别为11.05,5.02,均P＜0.05)。

2.不良反应:在治疗过程中治疗组有34处(31.2%)皮损出现程度不同的水肿性红斑、水疱,其中面部14例,躯干9例,四肢8例,手背3例。对照组有23处(21.1%)皮损出现水肿性红斑、水疱,其中面部9例,躯干7例,四肢7例。两组不良反应率比较,χ2=4.57,P＜0.05,治疗组不良反应发生率高于对照组,但是经暂停点阵、照射处理后不良反应消失,没有出现严重不良后果,没有中断治疗。治疗组有1例患者面部皮损处出现单纯疱疹,给予口服泛昔洛韦0.25 g每日3次,连用5 d,暂停1次点阵和照射,皮损恢复后继续治疗。患者未出现瘢痕或色素脱失。

三、讨论

表2 CO2点阵激光联合308 nm准分子激光(治疗组)和单纯308 nm准分子激光(对照组)治疗白癜风达到显效平均治疗次数比较

研究发现,308 nm准分子激光能有效地诱导皮损局部浸润的T淋巴细胞凋亡,刺激黑素细胞的迁徙和增殖[5]。从目前的临床应用来看,308 nm准分子激光治疗白癜风的效果值得肯定[1，6-7]。我们选取49例白癜风患者,接受308 nm准分子激光照射的对照组,皮损有不同程度色素恢复,总有效率为77.1%,其中面颈部疗效最好,显效率达65.8%,达到显效的治疗次数为10.81±2.01;而四肢疗效相对较差,手背的反应最差,这与文献[1，6，8]报道一致。分析其原因可能为308 nm准分子激光穿透皮肤深度有限,可能仅作用于有基底膜的色素细胞、真皮浅层的淋巴细胞和毛囊的中、深部。不同部位表皮深度不同,手背厚度为1～2 mm,308 nm准分子激光不能有效到达手足部位基底膜,可能是导致其治疗肢端型白癜风疗效较差的重要原因[8]。

点阵式光热作用(fractional photothermolysis,FP)理论是点阵激光的基本原理,它是传统的选择性光热作用理论的拓展和延伸[9]。研究证明,点阵激光术后表皮在24 h内即可恢复其连续性[10],同时点阵激光造成的这种热损伤启动机体程序化创伤愈合过程,继而引起一连串皮肤生化反应,促进局部毛细血管增生,增加真皮乳头层血供,也同样促进色素细胞生成。

本研究发现,点阵激光联合308 nm准分子激光的治疗组与对照组在各部位显效率差异均较明显,尤其在手背部位,疗效明显提高。治疗组与对照组比较,治疗时间明显缩短,说明两种治疗方法联合应用有协同作用。

在治疗过程中治疗组有31.2%出现不良反应,对照组有21.1%,对照组出现不良反应的治疗组也会出现,但较治疗组程度要轻。两组不良反应均能较快缓解没有中断治疗。既往研究发现,点阵激光治疗引起炎性反应出现色素沉着,通常与高点阵能量密度和日晒有关,也与表面冷却相关[11]。本研究采用的能量密度偏小,一方面考虑患者疼痛耐受度和皮肤修复速度,另一方面是为了避免出现较大的不良反应。点阵激光所致的微小热损伤区中坏死组织通过表皮微孔排出需7～10 d[10，12],本研究中患者点阵激光治疗后皮损恢复时间均在1周左右,分析原因与能量偏低有关,同时308 nm准分子激光可能促进创面的愈合。

本研究表明,点阵激光联合308 nm准分子激光对稳定期白癜风有较好疗效,可明显缩短治疗时间,没有严重不良反应发生,值得在临床上推广。但是该临床试验中选择病例数相对较少,还需要进一步扩大样本量,以进一步研究其临床疗效、最佳治疗剂量。

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2014-01-13)

(本文编辑:尚淑贤)

Fractionated CO2laser combined with 308-nm excimer laser for the treatment of stable vitiligo:an observational clinical study

Meng Liya*，Wang Yifei，Zhang Chunmin.*Department of Dermatology，Second Hospital of Shandong University，Jinan 250033，China

Meng Liya，Email:mly0706@sina.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of fractionated CO2laser combined with 308-nm excimer laser for the treatment of stable vitiligo.MethodsForty-nine patients with 109 lesions of stable vitiligo were enrolled in this clinical trial.Each of these lesions was equally divided into 2 parts along the longest diameter，which were then assigned into the treatment group and control group respectively.The treatment group were treated with fractionated CO2laser radiation for 15-20 minutes once every two weeks combined with 308-nm excimer laser radiation twice weekly.The control group were only treated with 308-nm excimer laser radiation twice weekly.Efficacy was evaluated on day 3 after 12 consecutive weeks of treatment.ResultsAfter the treatment，the total response rate in the treatment group and control group was 92.7%(101/109)and 77.1%(84/109)respectively.The marked response rate in the treatment group and control group was 85.4%(35/41)and 65.8%(27/41)respectively for lesions on the face and neck(χ2=4.23，P＜ 0.05)，70.6%(24/34)and 41.2%(14/34)respectively for lesions on the trunk(χ2=7.27，P＜ 0.01)，64.0%(16/25)and 36.0%(9/25)respectively for lesions on the extremities(χ2=3.92，P＜ 0.05)，5/9 and 1/9 respectively for lesions on the dorsal hands(χ2=4.00，P＜ 0.05).The number of sessions of 308-nm excimer laser therapy required for the marked response of vitiligo in the treatment group and control group was 7.24 ± 1.23 and 10.81 ± 2.01 respectively for lesions on the face and neck(t=9.70，P＜ 0.05)，15.10±2.47 and 18.95±3.45 respectively for lesions on the trunk(t=5.29，P＜0.05)，17.37±3.84 and 21.06±4.23 respectively for lesions on the extremities(t=3.23，P＜ 0.05).No severe adverse reactions were observed in any of the patients during the treatment.ConclusionFractionated CO2laser combined with 308-nm excimer laser is effective and safe in treating stable vitiligo.

Vitiligo;Fractional laser;Efficacy

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.12.018

山东大学第二医院青年基金(Y2013010076)

250033济南,山东大学第二医院皮肤科(孟丽亚、张春敏);山东大学医学院(王逸飞)

孟丽亚,Email:mly0706@sina.com