胫骨远端外侧L形解剖钢板固定配合中药治疗胫骨下段骨折55例

陈成然，许祥明，何定锋，姚恩锋

（浙江省玉环县中医院，浙江 玉环 317600）

由于胫骨内侧软组织覆盖较少，进入胫骨下段滋养血管少，手术治疗易发生内固定失败，保守治疗易引起骨折畸形愈合、延期愈合、不愈合、关节僵硬等并发症。笔者自2007年2月—2013年6月，在本院应用胫骨远端外侧L形解剖钢板固定配合中药治疗胫骨下段骨折55例，获得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

55例均为我院骨伤科住院病人，伴腓骨骨折35例；男30例，女25例；左侧29例，右侧26例；闭合骨折45例，开放骨折10例（其中Ⅰ度5例，Ⅱ度2例，Ⅲ度3例行跟骨骨钉牵引1周后行内固定手术）；按AO分型：A型22例，B型14例，C型19例；按损伤原因：摔伤15例，砸压伤17例，车祸伤23例。

2 方 法

2.1 手术方法 52例急诊行内固定手术治疗；3例Ⅲ度开放骨折行跟骨牵引1周后，待肿胀消退行内固定手术。采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，大腿根部扎气囊止血带。闭合骨折采用胫骨前嵴内缘至内踝尖前缘切开。Ⅰ度和Ⅱ度开放骨折，经彻底清创后，向内侧延长切口，暴露骨折端，胫骨远端外侧L形解剖钢板远端放置胫骨远端前侧，近端放置胫骨外侧；伴腓骨下1／3骨折予腓骨远端解剖钢板固定，腓骨中段骨折予重建钢板固定，腓骨上段骨折不予固定。典型图片见图1～图4。

图1 术前正位片

图2 术前侧位片

图3 术后正位片

图4术后侧位片

2.2 术后处理 术后抬高患肢，麻醉消退后开始踝关节、趾间关节屈伸活动锻炼；闭合骨折围手术期应用抗生素48 h；开放骨折患者应用抗生素直至体温恢复正常、创口无红肿热痛、渗液，血常规提示正常。

2.3 中医药应用 根据《中医骨伤学基础》中医损伤三期辨证治疗，术后第1～2周为损伤早期，患肢出现局部瘀肿疼痛，予活血化瘀、行气止痛，桃红四物汤加减：桃仁 9 g，红花 6 g，川芎 9 g，当归 12 g，生地黄12 g白芍12 g。兼患肢肿胀严重者，加用木通6 g，泽泻15 g以利消肿；兼创口出现局部红肿，热毒蕴积者，去当归，加黄连9 g，黄柏9 g，栀子9 g以清热解毒；兼腑实证者，去当归，加大黄9 g，芒硝6 g以泻瘀通便。术后第3～4周，局部肿胀消退，疼痛减轻，肢体活动受限，属损伤中期，予续筋、舒筋、活络，应用舒筋活血汤加减：羌活6 g，荆芥6 g，防风9 g，当归 12 g，独活 9 g，杜仲 9 g，红花 6 g，续断 12g，枳壳6 g，青皮5 g，牛膝9 g，五加皮9 g。兼有脾胃虚弱者，加党参15 g，白术12 g，砂仁9 g以补气健脾。骨折术后第5周开始，属损伤后期，予补肝肾、补气血、强筋骨、壮骨生骨，应用壮骨养血汤加减：当归9 g，川芎 6 g，白芍 9 g，续断 12 g，红花 5 g，生地黄 12 g，牛膝9 g，牡丹皮9 g，杜仲6 g。患者兼面色苍白，气血亏虚者，加黄芪30 g，白术15 g，龙眼肉20 g以益气养血；兼风寒湿邪乘虚而入，侵袭经络、骨节，留而成痹，加用桂枝10 g，麻黄9 g，细辛3 g以祛寒湿止痹痛。术后第16天（即拆线后第2天），患肢仍出现局部肿胀，肢体活动受限，开始使用中药熏洗方：防风 15 g，荆芥 30 g，川椒 15 g，青风藤 30 g，海风藤30 g，透骨草 30 g，伸筋草 30 g，海桐皮 15 g，木瓜 15 g。每日1剂外洗，主要功效为疏风活络、活血止痛，有效改变局部血液循环，促使局部肿胀消退，防止组织粘连，预防废用性骨质疏松。应用中药熏洗方时间为2～6周。术后4周后开始扶拐不负重行走，术后8～12周开放完全负重行走。

3 结 果

全部病例均获得随访，随访时间2～14个月，平均随访时间（4±5）个月。结果：43例8周达到骨折临床愈合，5例10周达到骨折临床愈合，7例12周达到骨折临床愈合，未发生骨延期愈合、骨不愈合病例，踝关节功能恢复良好。术后4个月对患者踝关节进行功能评定，踝关节功能评定根据2004年Mazur等制定的踝关节功能评价标准［1］，优：＞91分；良：85～91分；可：65～85分；差：＜65分。 结果：优 48例，良 5例，可 2例，优良率 96.36%。

4 讨 论

治疗胫骨下段骨折常采用保守治疗，需长时间外固定，易出现骨不愈合、延期愈合、关节僵硬、功能恢复差等并发症［2］。外固定支架治疗虽然对病人手术创伤较小，但患者生活极其不便，易并发钉孔感染、支架松动、骨折端移位等并发症。交锁髓内钉适用于距踝关节面5.5 cm以上胫骨干骨折，治疗胫骨中下段骨折疗效差［3］。LCP加压限制钢板较厚，难于塑形，影响骨折预后［4］，且钢板放置外侧，由于下胫腓联合阻挡，往往存在远端螺钉固定数不够，达不到骨折固定要求弊端。LCP钢板放置内侧，由于钢板较厚难于塑形，手术时间长，增加切口出血及感染机率；再者内侧组织较少，钢板占位较大，术中可能出现创口无法关闭，术后出现皮肤坏死、感染等并发症。LISS钢板和锁定钢板存在一定优势，但价格昂贵，难以在基层医院推广。

胫骨远端外侧L形解剖钢板是根据特定生物力学结构和骨骼特定解剖结构设计，术中不需要塑形钢板，操作方便，大大缩短手术时间，减少手术感染机率。远端放置前侧，钢板远端4个螺钉孔呈横向分布，螺钉由前向后固定，钢板从下胫腓联合上方跨向外侧，从而避免下胫腓联合阻挡限制；近端螺钉从胫骨外侧向内侧固定，从而形成立体结构固定，固定牢靠，为骨折端提供稳定结构［5］，尤其治疗胫骨下段、远端粉碎性骨折、C3型骨折更体现出此钢板优势。本组所有病例积极配合中药治疗，根据中医损伤三期理论，骨折术后第1～2周，应用桃红四物汤加减，起到活血化瘀、行血止痛作用，能促使肿胀消退，减少术后疼痛；骨折术后第3～4周，应用舒筋活血汤加减，达到续筋接骨、活血祛瘀、止痛作用，有效防止组织粘连，有利于患者功能恢复；骨折术后第5周，应用壮骨养血汤加减，达到补肝肾、补气血、强筋骨、壮骨生骨功效，养血不留瘀，促使骨折愈合。本方法采用胫骨远端外侧L形解剖钢板固定配合中药治疗胫骨下段骨折效果好，有明显优势，值得临床推广。

［1］张世民，李海丰，黄秩刚.骨折分类与功能评定［M］.北京：人民军医出版社，2008：349～351.

［2］毛显法，曹希银，向道友，等.胫骨下段骨折微创与传统治疗方法比较［J］.西部医学，2011，23（8）：1466-1467.

［3］BEARDI J，HESSMANN M，HANSEN M，et al.Operative treatment of tibial shaft ractures：a comparison of different methods of primary stabilization［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2008，128（7）：709-715.

［4］冯琼华，余荣国，许典雄，等.急诊外固定架治疗胫骨中下段开放性骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23（10）：850.

［5］陈日勇，张玄岩，王济纬，等.胫骨远端外侧钢板治疗胫骨中下段骨折的临床研究［J］.中医正骨，2008，1（1）：29-30.