高龄髋部骨折患者围手术期肺部感染危险因素分析和风险控制

黄奕奕 沈 翔 张淑云

1.津市市人民医院，湖南津市 415400； 2.长沙市第四医院，湖南长沙 410006

随着医疗及生活水平提高，中国人口平均寿命越来越长，老年人的数量呈明显上升趋势，逐步进入了老龄化社会。Anderson[1]研究发现老年患者最常见的骨折为髋部骨折，其发病率随着年龄的增长而上升。老年髋部骨折患者经历了至少是同龄人群两倍以上的死亡风险，其中肺部感染的贡献值较大[2]，医务人员、患者及家属在临床治疗前后对可能并发肺部感染及其影响因素有科学而充分的认知显得尤为必要。该研究2009年1月—2013年12月对湖南津市地区老年髋部骨折患者围手术肺部感染进行了危险因素的研究，以期找出高危因素和风险控制的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择湖南津市地区老年髋部骨折患者197 例，其中男96例，女101 例，年龄最大95 岁，最小60 岁，平均(68.86±13.45)岁。纳入标准：①患者年龄＞60 岁；②患者行手术治疗；③无病理性骨折；④受伤前无感染性疾病。受伤到手术时间最短为4 h，最长为32 d，平均（7.9±4.4）d。手术类型：髋关节置换61 例；内固定136例。肺部感染诊断标准依据 《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》[3]。该组患者197 例中出现围手术期肺部感染42 例（21.3%）为肺部感染组，余未发生肺部感染155 例（78.7%）为无肺部感染组。

1.2 研究方法

根据病历了解患者的现病史、既往史、健康状况、各项生化检查及患者的诊疗经过等；制作表格统一记录患者的性别，吸烟史，糖尿病史，骨折类型，受伤至手术时间、麻醉方式、年龄、体重指数、血红蛋白、白蛋白、手术时间和输血量等。

1.3 统计方法

采用SPSS13.0 软件对研究数据进行统计学分析；计量资料采用t 检验，采用均数±标准差(±s)表示；计数资料采用χ2检验；采用Logistic 进行多因素回归分析。

2 结果

2.1 计数资料单因素分析

有吸烟史，合并糖尿病，受伤至手术时间＞7 d 的患者易发生肺部感染（P＜0.05）；而患者性别，骨折类型，麻醉方式与肺部感染无关（P＞0.05）。见表1。

表1 老年髋部骨折患者术后肺部感染的计数资料单因素分析（例）

2.2 计量资料单因素分析

感染组患者年龄明显较高，血红蛋白较低，手术时间较长，与未感染组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者体重指数，白蛋白和输血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 老年髋部骨折患者术后肺部感染的计量资料单因素分析(±s)

表2 老年髋部骨折患者术后肺部感染的计量资料单因素分析(±s)

年龄（岁）体重指数（kg/m2）血红蛋白(g/L)白蛋白(g/L)手术时间(h)输血量(mL)因素72.47±8.64 22.82±3.27 97.37±18.22 38.84±4.17 2.965±1.45 526.83±239.46肺部感染组61.93±10.26 22.37±2.98 127.4±14.83 38.55±4.31 1.07±0.58 522.15±3.7.14无肺部感染组3.888 0.869 4.973 0.757 4.264 0.987 0.047 0.4666 0.036 0.497 0.032 0.632 t 值 P 值

2.3 多因素分析

患者吸烟史，合并糖尿病，受伤至手术时间，年龄，血红蛋白，手术时间是老年髋部骨折患者发生肺部感染的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 老年髋部骨折患者术后肺部感染的多单因素分析

3 讨论

现在大量的研究已经证实[5]老年人髋部骨折患者与未发生骨折的人群比较，死亡率明显增加：大约10%的髋部骨折病人会在1 个月内死亡，约1/3 的病人在12 个月内死亡。林岳平指出[6]：肺部感染、 心脑血管意外是导致髋部骨折围手术期病死率的两大主要原因。该研究结果显示：年龄，吸烟史，糖尿病，血红蛋白，受伤至手术时间，手术时间是老年髋部骨折患者发生肺部感染的高危因素。

3.1 肺部感染的高危因素分析

3.1.1 年龄和吸烟史 夏玉珍[7]对老年髋部骨折的研究发现患者在接受治疗后，肺部感染与年龄成正相关。其原因可能如下[8]：①高龄患者肺的顺从性差，肺活量减少，残气量增加，加之骨折后长期卧床，使呼吸道分泌物难以咳出，淤积于中小气道中成为细菌的良好培养基，易导致积性肺炎的发生。②老年人脑细胞功能的减退对缺氧或高碳酸血症的敏感性减弱，极易导致呼吸功能的异常。③有长期吸烟史高龄患者小气道狭窄，且粘液纤毛以及咳嗽反射对异物的清除率降低，肺部的通透功能降低，呼吸道黏液分泌增多，易导致肺部感染。

3.1.2 糖尿病及血红蛋白 老年人由于机体各个脏器功能减退，多合并慢性疾病，特别是血红蛋白含量较低时，机体抵抗力大幅下降，易发生感染。糖尿病患者可能与血糖以及组织内的糖含量增多，对脂肪代谢产生障碍，导致甘油产物逐渐增加，给细菌提供丰富营养，利于其生长和繁殖有关；免疫功能较低，粒细胞趋化功能和吞噬功能变弱，杀菌能力对比健康患者显著降低；抗体减少，引发局限型呼吸道免疫缺陷，导致呼吸系统产生感染；HbAlc 升高，氧解离造成困难会引发组织缺氧，还会造成肺毛细血管的基底膜因肥厚促使弥散距离发生延长，同时毛细血管床减少，肺表面活性降低引发通气和血流的比例失调，加重组织缺氧，在此状态下，更易导致肺部感染[9]。该研究与报导相符，感染组患者的血红蛋白值和糖尿病病史与非感染组比较差异有统计学意义，因此强调术前纠正贫血对于预防肺部感染有重要的意义；糖尿病病史是不可控因素，至于术前血糖水平的控制是否有利于预防术后肺部感染的发生，需进一步取证分析。

3.1.3 手术时机及手术时间 Tzimas[10]指出髋部骨折并发肺部感染对手术时机的选择有明显的差异性。Mouzopoulos[11]研究认为，一般在创伤后3 d 内进行手术，可明显降低患者手术并发症。目前普遍认为：早期手术有利于减少疼痛和并发症，提高患者存活率。而另外部分研究认为[12]急诊手术不利于老年患者完善术前准备，提出“适当延迟手术”治疗方案，较急诊手术治疗者术后并发症明显降低。髋部骨折后引起的全身炎性反应(SIRS)与并发症和死亡的关系正越来越引起人们的重视。Sun 等[13]通过临床研究发现老年人髋部骨折后炎性因子的升高是并发症和高死亡率的独立危险因素； 他们还通过动物实验研究发现老年髋部骨折大鼠的全身及局部炎症因子水平与器官损害程度呈正相关，并且通过损伤控制策略(DCO)能够使炎性因子水平及器官损害程度降低。损伤控制外科学研究的一个主要问题就是如何抑制过度的炎症反应，减轻二次损伤。在该组病例中，在7 d 内手术患者的肺部感染率明显低于超过7 d 手术治疗的患者，但1 周内手术与急诊手术患者是否有差异还需进一步证实。研究认为：适当延迟手术（1 周左右）能够延缓患者的二次打击，同时有充足的时间完善术前准备，利于降低肺部感染的发生率；该实验同时证实手术时间长短是术后肺部感染的高危因素，故术前手术策略和器械的完善以及术中人员默契的配合缩短手术操作时间凸显十分重要。

3.2 肺部感染的风险控制

综上，通过对197 例高龄髋部骨折术后发生肺部感染的高危因素分析认为：①一旦发生髋部骨折，应尽早到医院就诊，尽快完善术前准备，缩短术前等待时间，切勿耽误治疗的最佳时机。②围手术期处理：高龄髋部骨折患者往往合并有多种内科疾病，治疗中应当对复合疾病给予充分认识，联合相关科室会诊制定合理的治疗方案；基本营养支持、纠正贫血；预防性使用抗生素等。③手术处理：尽可能选择闭合复位，减少患者出血量，并在短时间内完成内固定物安装；当出血量较大时，应行积极输血治疗，该试验证实输血不会增加患者的感染率。④术后积极进行护理干预，适宜的空气环境、肺活量的锻炼、口腔护理、促进排痰等可有效降低肺部感染率。

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