音乐节奏训练对慢性精神分裂症患者疗效和社会功能影响的研究*

韩瑞俊 谭淑平 吕建宝 卞清涛

音乐治疗被广泛应用于精神分裂症患者的康复治疗，有学者认为音乐治疗属于康复治疗，有学者将其归为艺术治疗，也有学者将音乐治疗归为心理治疗的一部分，因为音乐是沟通交流和表达情感的一种工具。音乐治疗并没有固定的操作方式，国内的音乐治疗大都采用被动的、感受式的，仅仅是被动性地听流行音乐或者轻音乐，而对操作性的主动音乐治疗研究开展较少，且局限于通过主动地去演唱或者使用乐器进行演奏。王佳［1］进行的再创造式音乐治疗方法对一名青年偏执型精神分裂症的女性进行3个月金属打击乐器的音乐治疗，其行为模式、思维方式等都有不同程度的改善和提高。但仅是个案报道，我们的研究以采用无错化学习模式，此模式是特殊教育和康复训练中常用的治疗技术，尤其对程序性学习而言十分重要。通过此研究对音乐治疗的模式进行探讨，对音乐节奏训练(以下简称节奏训练)在精神症状及社会功能康复方面的疗效进行评估。

1 对象和方法

1.1 对象 所有研究对象均为2010年6月～2012年6月在北京回龙观医院住院的患者，共90例。纳入标准:(1)符合美国精神疾病诊断与统计手册第4版(DSM-Ⅳ)精神分裂症的诊断标准;(2)病情稳定，阳性和阴性综合征量表(PANSS)阳性症状单项量表分＜5分，阳性症状量表总分＜22分;(3)年龄18～55岁，接受过5年以上正规教育;(4)患者自愿参与研究，并签署知情同意书;(5)既往1个月和入组后1个月用药种类、剂量不作调整;(6)视力、听力(或经矫正后)正常，无交流障碍。排除标准:(1)伴精神发育迟滞或脑器质性疾病患者;(2)严重衰退或冲动兴奋不合作;(3)伴发严重的抑郁、焦虑和物质滥用;(4)严重的躯体疾病或药物不良反应，无法进行节奏训练;(5)孕期或哺乳期妇女。共入组90例患者。研究组41例，对照组49例，实际共完成86例，研究组3例因未能坚持训练而脱落，另1例因病情加重更换药物而脱落。研究组完成37例，其中男性21例，女性16例，年龄(48.65±4.89)岁;对照组完成49例，其中男性25例，女性24例，年龄(47.94±5.85)岁。两组在性别、年龄方面差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究方案和知情同意书获得北京回龙观医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 训练方法 研究组在药物治疗的基础上，合并无错化音乐节奏训练。无错化节奏训练按以下5个阶段进行:(1)节奏模仿:按照课题组专门编制的节奏训练程式，以奥尔夫打击乐、节拍器等为基本治疗工具，由治疗师演奏或播放一段节奏，让患者凭记忆模仿;(2)识谱演练:在治疗师的指导下，由患者根据节奏谱进行演练;(3)节奏找错:在患者识读一段节奏谱的同时，播放一段节奏录音，让患者找出播放的节奏与节奏谱不同的地方;(4)节奏合练:3～4名患者一起合练一段节奏，刚开始每人演练的内容相同，随着熟练程度和技能的提高，每位患者演练的内容会逐渐不同，直至最后合奏出一个包含多种节奏的组合节奏;(5)节奏与旋律合奏:播放去掉主要节奏乐器声部的乐曲或歌曲，同时让患者按照节奏谱，根据旋律合奏出乐曲或歌曲的主要节奏。5个阶段严格按顺序进行，患者只有在掌握了前一个阶段的练习，由治疗师评估其节奏训练的正确率达到90%以上才能进入下一个阶段练习，上述训练称为无错化节奏训练，该训练方式充分调动了患者参与的主动性，保证治疗的准确性。节奏训练频率和时间:30～45 min/次，5次/周，持续3个月。对照组在药物治疗的基础上，进行除音乐节奏训练治疗以外的普通工娱治疗，普通工娱治疗包括体育运动、棋牌、书画等活动，30～45 min/次，5次/周，持续 3个月。

1.2.2 评估方法 以PANSS量表、个人和社会功能量表(PSP)为评定工具。由经过统一培训的6位临床主治医师采用定式检查方法进行盲法评定。为保证量表评定的可比性，所有参与评定的医师都将通过现场检查和对录像打分的方法进行一致性检验，PANSS量表 Kappa值 =0.80，PSP 量表 Kappa值 =0.84。

1.3 统计分析 全部资料采用SPSS11.5软件包分别对各组治疗前后的数据进行配对t检验，两组间在治疗前及治疗后3个月进行两独立样本的t检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后PANSS评分比较 治疗后研究组PANSS总分、阴性症状、一般精神病理、反应缺乏因子、激活因子及抑郁因子评分均较治疗前下降，差异有统计学意义(P＜0.05);PANSS阳性症状评分治疗前后比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后对照组仅PANSS阴性症状评分较治疗前下降，差异有统计学意义(P＜0.05);PANSS总分、阳性症状、一般精神病理、反应缺乏因子、激活因子及抑郁因子评分治疗前后比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗前两组PANSS总分、阳性症状、阴性症状、一般精神病理、反应缺乏因子、激活因子及抑郁因子评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后研究组PANSS总分、阴性症状、反应缺乏因子评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后PANSS评分比较(x±s)

2.2 两组治疗前后PSP评分比较 研究组治疗后PSP总分较治疗前显著升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，而对照组治疗前后比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗前研究组PSP总分与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，而治疗后研究组PSP总分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后PSP评分比较(x±s)

3 讨论

本研究发现，节奏训练在提高患者节奏感知能力的同时，对阴性症状分、一般精神病理分、反应缺乏因子、抑郁因子改善，使得患者的阴性症状缓解，同时改善患者的社会功能，整体疗效优于普通工娱治疗。王以云等［2］对精神分裂症患者辅以音乐治疗，每天给予被动感受式音乐治疗1 h，对阴性症状有一定疗效;大样本荟萃分析发现，短期内辅助性的音乐治疗对慢性精神分裂症有效，治疗前后阴性症状量表(SANS)和简明精神病量表(BPRS)分值显著减少［3］，研究结果与其一致，说明音乐训练对阴性症状有改善作用。也有报道:音乐治疗能协助改善精神症状，促进心理康复［4］，同时有助于改善人际关系和增加集体活动的参与积极性［5］，从而促进社会功能的康复。经音乐治疗的患者，倾向于症状好转，尤其是一般精神病性症状［6］，还有研究发现急性精神分裂症患者辅助进行集体音乐训练，BPRS总分明显减低［7］，音乐治疗改善慢性精神分裂症患者的阴性症状、一般症状及总体症状［2，3，8］，与我们的研究结果相似。

节奏训练改善阴性症状及社会功能的可能机制:节奏的学习属于程序性学习过程，主要需要内隐记忆参与，精神分裂症患者的内隐记忆功能相对完好，因此，只要患者积极参与，都能有所受益，正如骑自行车一样，只要努力，几乎每个人都能学会。由于精神分裂症患者存在明显的外显记忆受损，基于旋律的音乐治疗效果有限。此外，精神分裂症患者的相关脑区活动在时序上存在紊乱，节奏训练本质上是一种时间感知，是声音在时间序列上的有序组合，通过该训练可以提高患者的时间感知能力和时间序列的整合能力，从而增强各个脑区活动的同步性，这将整体上提高患者的思维能力和脑功能，改善精神症状和社会功能。通过音乐治疗减轻阴性症状，也有助于增加与他人交往的能力，减轻社会隔绝，增加对外界的兴趣，对社会环境更容易适应［9，10］，从而改善社会功能。

国外有研究发现精神分裂症患者进行音乐治疗，对幻听有一定的改善［8］，能够减轻幻听的频度［6］。本研究结果显示，节奏训练对阳性症状改善效果不明显。可能是因为本研究主要针对慢性精神分裂症患者，阳性症状较固定;另外，与训练时间较短、样本量较小也有一定关系。

综上所述，本研究采用无错化强化学习的方式，对现有的音乐治疗进行改进、创新，探索适合精神分裂症患者使用的节奏训练程式，弥补既往音乐治疗研究中无固定模式的缺点，以改善患者的阴性症状，提高患者的个人和社会功能。作为有效的非药物治疗方法，有望在临床上用于慢性精神分裂症患者，辅助性地改善精神症状、促进社会功能的恢复。

本次研究不足之处在于，研究时间仅3个月，节奏训练时间相对较短，未对长期节奏训练的有效性进行研究和随访;此外，我们的研究仅针对慢性精神分裂症患者，未对急性期精神分裂症患者进行研究，今后可开展针对急性期精神分裂症患者进行节奏训练的研究。

［1］王佳.再创造式音乐治疗方法对精神分裂症康复期患者的疗效研究［J］.医学信息，2010，23(5):1304-1306

［2］王以云，王秋燕，成爱萍，等.音乐治疗对慢性精神分裂症辅助治疗作用［J］.临床精神医学杂志，2005，15(2):82

［3］由智勇，王洁贞.音乐疗法辅助治疗慢性精神分裂症的Meta分析［J］.中国医学科学院学报，2002，24(6):564-567

［4］诸惠萍，彭乐存.操作性主动音乐治疗对慢性精神分裂症的疗效观察［J］.精神医学杂志，2009，22(1):43-44

［5］Hayashi N，Tanabe Y，Iwata C，et al.Effects of group musical therapy on inpatients with chronic psychoses:a controlled study［J］.Psychiatry Clin Neurosci，2002，56(2):187-193

［6］Talwar N，Crawford MJ，Maratos A，et al.Music therapy for inpatients with schizophrenia:exploratory randomised controlled trial［J］.Br J Psychirtry，2006，189:405-409

［7］Peng SM，Koo M，Kuo JC.Effect of group music activity as an adjunctive therapy on psychotic symptoms in patients with acute schizophrenia［J］.Arch Psychiatr Nurs，2010，24(6):429-434

［8］Na HJ，Yang S.Effects of listening to music on auditory hallucination and psychiatricsymptomsin people with schizophrenia［J］.J Korean Acad Nurs，2009，39(1):62-71

［9］Tang W，Yao X，Zheng Z.Rehabilitative effect of music therapy for residual schizophrenia.A one-month randomised controlled trial in Shanghai［J］.Br J Psychiatry Suppl，1994，24:38-44

［10］Ulrich G，Houtmans T，Gold C.The additional therapeutic effect of group music therapy for schizophrenic patients:a randomized study［J］.Acta Psychiatr Scand，2007，116(5):362-370