电子病历档案的管理作用研究

2014-12-04怀化市第三人民医院周璇

办公室业务 2014年23期

/怀化市第三人民医院周璇

目前，医学诊疗技术得到了很大的进步，在医学领域出现了很多新型科学的医疗仪器，比如多媒体、自动化临床检测仪器、MRI与CT等，都是现代科学水平的标志。而这些科学仪器的应用越来越广泛，提高了医院电子病历的应用价值。

一、电子病历档案概述

所谓电子病历，即通过电子设备来对病人的医疗记录进行保存、管理、信息传输与重现的一种数字化系统，是具有复杂性、系统性与长期性的一项工程，能够实现计算机软硬件系统与医院管理系统的有效结合，需要相关机构的协调来对规范和标准进行统一制定。电子病历能够储存在多种载体中，比如光盘、网络服务器和IC卡等，为医护人员提供便利，随时查询与检索病人的相关资料。

二、电子病历档案的优点分析

医院的电子病历档案主要对患者相关健康情况、医疗护理状况等进行记录，具有五个方面的优点。首先，在医院科技发展的过程中，电子病历档案是新产生的事物，体现出科技强医的优点，还具有一定的便捷性、高效性，并且节省了很多时间。在医院设备、医生和患者都不变的情况下，患者不需要排队，而是通过电脑叫号，医生可以在电脑上直接快速开好处方，患者在收费处缴费完毕，即可到医院的取药窗口领取自己的药。因此，电子病历档案为医院的医疗活动提供了便捷性，还节省了大量时间。

其次，电子病历档案中存在大量数据，可以为患者的持续治疗提供便利性，实现异地专家的会诊。

再次，电子病历档案在医院开展的医疗活动中占据着很重要的地位，其影响非常大。在电子病历档案的应用过程中，不但会减少病历档案管理的工作量，还可以在很大程度上减少医院病历档案的储存空间，避免病历档案资料丢失，确保其完整性。而且电子病历可以为医院的工作人员提供科学的现代化作业工具，对医院中各个方面进行紧密联系，实现医院的信息共享，提高临床的工作效率。

然后，电子病历档案有利于医务人员对患者的相关资料进行查阅与检索。医院的工作人员采用先进的数据检索技术在电子病历中快速地对相关资料进行查阅，能够对病历档案信息进行更加充分的利用，可以为医院教学、医学临床、与医院科研等多个方面提供快捷、全面、有效的信息，从而将时间、物力和人力大量地节省下来，有效地提高了医务人员的工作效率。

最后，电子病历档案很容易存储，比如可以存储在硬盘、光盘、网络中，不但存储量比较大，还可以将大量空间节省下来，为医院的管理工作提供便利。同时，电子病历档案存储的时间比较长，为医院的管理工作节省了大量的人力与物力资源。因此，与纸张形式的病历档案相比，电子病历档案的优点比较多。

三、电子病历档案在医院领域的作用研究

（一）电子病历档案的管理分析

在医院领域，电子病历档案主要基于管理而展开病历档案相关数据和信息的统计、分析、应用以及评估，是一项病历档案信息利用的高层次管理工作。在这个过程中，病历档案室的行政管理职能与相关业务可以得到充分利用，并且在医院信息管理、电子病历的开发项目中，对计算机技术进行充分利用，从而服务于电子病历档案的使用者。

1.档案终末管理分析。电子病历档案的建立主要由其管理系统自动完成相关资料的收集、整理以及存储等一系列智能化行为来实现。而医院对电子病历档案进行终末管理，也就是不但要审核档案首页的填写、患者疾病诊断相关书写的完整性和准确性，对其进行质控，还需要抽查报告单上传的数量、质量，并且健全与完善医院电子病历档案管理系统，确保电子病历档案资料不缺失。

2.疾病诊断和手术操作的编码分类分析。医院采取多编码原则来进行患者的出院诊断、手术操作等方面的编码工作，严格根据相关编码规则来对电子档案首页的患者疾病诊断、手术操作名称等内容进行编码，从而可以将其转录到医院纸质病历档案的首页中，也可以将该首页完整打印出来。

3.档案借阅管理分析。个人要借阅医院的电子病历档案，则需要在其终端进行操作，将借阅请求发送出去，由管理人员审核，通过之后就可以对档案进行查阅。因此，中间环节省下了很多，借阅者随时可以用其账号与密码在医院内网中对电子病历档案进行阅读。而且同一份电子病历档案可以多人借阅，与传统借阅方式相比更加方便，还能在很大程度上减少科研样本资料采集的时间。而电子病历档案有专门的阅览室，可供医学生、医务人员基于学术与教学的目的而查阅。另外，电子病历档案在系统的设置下可以向逾期未还档案的人催还，还可以将借出的档案自动回收。

4.档案封存管理分析。电子病历基本规范的相关规定表明，当医疗纠纷发生时，应该在医生和患者都在场的情况下，对电子病历进行锁定，并且制作出完全相同的病历纸质版，将其封存起来。因此，医院在对电子病历档案进行封存管理时，需要同步封存完全相同的纸质病历档案，两者的效力相同。

（二）电子病历档案管理的强化途径分析

1.培养良好的电子病历档案管理团队。电子病历档案科室的管理人员应该具有一定的临床工作经验和档案管理经验，能够熟练掌握计算机应用技术。科室成员应该为专业人员，而且多为年轻人员。另外，管理团队要树立创新意识，在对电子病历档案进行管理的过程中，开创先进文化，以调动科室人员与管理人员的积极性。

2.对电子病历档案管理前端进行控制。医院要建立电子病历档案管理的自动化系统，并且对其进行完善，从而实现电子病历档案管理前端的良好控制。因此，医院管理者在建立电子病历的同时，制定了电子病历和纸质病历一致的管理制度，并且制定两者同步管理的相关规定。病历档案管理人员是病历档案管理的主体，可以在电子病历档案管理系统建立与日常维护的过程中，充分发挥其专业知识，根据相关管理规则，积极主动地参与到电子病历档案管理的开发与建设中去。因此，电子病历档案管理系统不但满足了相关规范，也在不断创新的过程中实现了更进一步的完善。

3.加大电子病历书写的督导力度。管理人员应该对临床病历质控系统进行完善，实现电子病历结构化的改造，从而完善智能提醒、时限管理以及质控标准等方面的功能。与此同时，管理人员应该对运行病历的相关质控情况进行监督，以及时将相关整改要求和指导发送出去，在最大程度上实现病历管理的前端控制，从而能够形成合格而且完整的电子病历。

4.加大电子病历档案的终末管理力度。病历档案质控人员应该及时将无法通过时限规定的病历回退，并且修正。电子病历只有被审核合格之后，才能采用人工方式来上传归档，确保病历档案首页信息不但真实，而且准确完整。而新形势下，新版规定对电子病历档案管理的主体与相关管理措施进行了明确，提高了管理的可操作性，促进电子病历档案管理工作的开展。