中耳炎患者人工耳蜗植入二例报告＊

杨烨 钱晓云 陈杰 高下

1 南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉－头颈外科（南京210008）

1 临床资料

病例1：女，64岁，有中耳炎病史10年余，因双耳听力丧失于2013年1月入院。患者4年前双耳听力开始逐步下降，右耳听力下降迅速，很快仅能依靠左耳听觉，1年前左耳因突发性聋听力降至极重度聋，治疗无好转。专科检查：右耳鼓膜紧张部小穿孔，鼓室粘膜干燥，无分泌物，左耳鼓膜紧张部大穿孔，鼓室粘膜充血，鼻腔及鼻咽部未见异常；颞骨薄层CT示双耳乳突炎，左耳鼓室内见肉芽肿形成；MRI示双耳内听道、中枢未见异常；双耳纯音测听示各频率气导、骨导均无反应；ASSR示右耳500 Hz反应阈110dB nHL、2kHz反应阈115dB nHL，其余频率均未引出；双耳ABR、DPOAE均未引出。考虑到中耳乳突炎症对人工耳蜗植入手术的潜在影响和并发症，决定分期手术，并选择炎性病变较轻的右侧作为植入侧，一期完成双耳鼓室探查加鼓室成型术，术中见鼓室粘膜干燥、无分泌物及新生物，术腔生理盐水冲洗后用耳屏软骨膜完成鼓膜修补。术后随访3个月，确认右耳中耳无感染、鼓膜移植物成活，复查颞骨CT示乳突内气房恢复气化，鼓室粘膜稍增厚，听小骨完整（图1），经面隐窝径路行二期人工耳蜗植入术。术中NRT监测波形良好，术后1个月开机，半年来康复效果满意，听辨能力显著提高，声场测听示各频率助听听阈均在30dB HL，双音节词言语识别率88%，患者可以正常交流，并且可以接听电话。

图1 例1患者二期手术前颞骨CT

病例2：男，47岁，2010年9月接受左耳人工耳蜗植入手术。患者自幼左耳听力丧失，原因不明，也未诊治，半年前右耳患突发性聋，治疗后听力部分恢复，但佩戴助听器后仍觉听辨困难。考虑到右耳有残余听力可以佩戴助听器，拟左耳植入人工耳蜗。专科检查：左耳鼓膜内陷，鼻腔及鼻咽部未见异常；纯音测听示左耳250Hz 85dB HL，500Hz 90dB HL，其余频率无反应；声导抗鼓室导抗图左耳B型；左耳ABR、DPOAE未引出；颞骨薄层CT示左耳中耳乳突密度增高，听小骨结构正常，未见骨质破坏（图2）；MRI示内听道及中枢未见异常。初步诊断左耳感音神经性聋伴粘连性中耳炎，拟先一期行左耳鼓室探查术清理中耳病变，但因患者家在外地就诊不便，强烈要求一期同时完成人工耳蜗植入手术，考虑炎症较为局限可以尝试一期植入。手术取左耳后切口，乳突轮廓化，保留外耳道后壁，开放面神经隐窝，见上鼓室、鼓窦内肉芽组织包裹听骨链，中鼓室黏膜增厚、部分粘连，清理肉芽，见咽鼓管鼓室口周围粘膜光滑，同期完成人工耳蜗植入术，术中NRT监测波形良好，术后1个月开机，经半年左右听觉能力训练，患者逐步适应人工听觉并感到满意，声场测听各频率平均听阈35dB HL，右耳重新佩戴助听器，患者听辨和方向定位能力进一步改善，康复一年时双音节词言语识别率达96%，可以仅依靠听觉理解陌生人说话的语义，目前患者重回工作岗位，生活质量显著提高。

图2 例2患者人工耳蜗植入术前颞骨CT

2 讨论

中耳炎患者人工耳蜗植入手术成功与否与手术时机的选择及术前评估及处理密切相关，处理不当易引起严重的内耳甚至颅内感染导致植入失败。是同期完成炎症清除并植入人工耳蜗还是分期进行，各家观念有别，尤其是对炎症处于静止期的中耳炎病例，学者们的观念有很大不同［1～3］。新的人工耳蜗植入工作指南对于合并慢性中耳炎者指导意见是既可以一期手术也可以分期手术［4］。一期完成植入术更方便患者就诊，减少了再次手术带来的痛苦及手术风险，但需要手术者具备更丰富的经验和手术技巧确保植入的安全性；而分期完成手术，一期处理炎性病变、鼓室成形，可预留足够的时间来观察是否还有残余病灶，确保二期植入顺利进行，减少发生严重并发症的可能性，安全性更高，但无论采取哪种方式，都必须确保炎性病灶彻底清除。因此，建议即使炎症处于静止期也分期手术为妥。文中例2患者为粘连性中耳炎，由于患者强烈要求并经过术前充分评估病变范围、再依据术中所见后确定了同期行人工耳蜗植入手术的可行性。中耳炎影响人工耳蜗植入手术的另一个因素是炎性病变常使中耳乳突的解剖标志不清，增加手术难度，甚至影响常规的圆窗植入途径［5］，文中例1患者在二期行人工耳蜗植入术时发现其圆窗龛周围存在骨化，经仔细定位磨除骨质后才暴露圆窗完成手术。

中耳炎患者行人工耳蜗植入术的关键问题在于如何彻底处理炎性病灶，通过文中2例患者的手术，体会如下：①如双侧均有中耳炎，且听力相似时，选择炎症较轻、病变为静止期的一侧植入电极更安全；②首先需对乳突腔彻底轮廓化，清除可能存在的隐匿病变，术前还应常规检查鼻腔及鼻咽部，如有病变应先期处理；③术中扩大鼓窦开口至上鼓室基本开放，充分开放面隐窝，必要时去除砧骨，仔细检查咽鼓管开口周围有无残留病变，改善中耳乳突的通气引流；④耳蜗开窗植入电极前用配有地塞米松＋抗生素的生理盐水反复冲洗术腔并吸净冲洗液，防止中耳炎性物随植入电极进入耳蜗造成严重并发症；⑤为减少内耳感染机会，植入电极时采用圆窗进路，用探针将圆窗膜钩起，待电极植入后再将其覆盖在电极周围，并用肌肉加固覆盖。另外，此类患者应做好术后随访工作，及时发现、处理中耳炎症，患者每次复诊调机时，均应常规检查外耳道、鼓膜，并嘱咐患者无论术后多久，如感觉耳部有异常应及时复诊，早期杜绝感染，Basavaraj［6］曾报道一例植入后9年中耳胆脂瘤复发的病例，值得引起足够的重视。

1 杨华，曹克利，陈晓巍，等.中耳炎性病变患者的人工耳蜗植入［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41：908.

2 Incesulu A，Kocaturk S，Vural M.Cochlear implantation in chronic otitis media［J］.Laryngol Otol，2004，118：3.

3 郑军，李永新，雷雳，等.中耳乳突炎性病变的人工耳蜗植入术［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13：479.

4 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会，中国残疾人康复协会听力言语康复专业委员会.人工耳蜗植入工作指南（2013）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49：89.

5 Olgun L，Batman C，Gultekin G，et al.Cochlear implantation in chronic otitis media［J］.Laryngol Otol，2005，119：946.

6 Basavaraj S，Shanks M，Sivaji N，et al.Cochlear implantation and management of chronic suppurative otitis media：single stage procedure［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2005，262：852.