中国老年残疾人现状与长期照护制度探索

2014-12-03赵建玲山东师范大学历史与社会发展学院山东济南250014

中国老年学杂志 2014年10期

赵建玲 (山东师范大学历史与社会发展学院，山东济南 250014)

对照1987年和2006年2次全国残疾人抽样调查的数据，我国60岁及以上残疾人由2 051万上升到4 416万，增加了2 365万，占全国残疾人新增总量的75.5%〔1〕;老年残疾人占残疾人总数的比例从39.7%上升到53.24%〔2〕;老年残疾人占老年人总数的比例由 21.93%〔3〕上升到 24.43%〔4〕，老年残疾率是总人口残疾率的3.85倍〔5〕。残疾人相关研究大多局限于教育、就业、体育、康复等领域，重点关注残疾人的教育公平、社会参与、康复训练等内容，缺乏对老年残疾人群的关注。李荣时〔3〕利用第一次全国残疾人抽样调查的数据，总结出当时老年残疾人口的5个基本特点。丁志宏〔6〕通过对2次全国残疾人抽样调查数据对比，对我国老年残疾人的人口学特征、残疾状况、社会经济特征进行了描述性分析，归纳出老年残疾人口的现状和一般特点。郁贝红等〔7〕通过一项2007年在福州市进行的1 655份的问卷调查对老年残疾人的致残比率、残疾类别、致残原因等进行了定量分析，提出了预防老年致残的若干建议。杜鹏等〔5〕重点分析了老年残疾人口的现状与康复需求，认为康复需求存在性别、年龄和残疾类别的差异，且大部分需求未获满足。姚远〔8〕、刘梦琴〔9〕、黄润龙等〔10〕则分别利用第二次全国残疾人抽样调查获得的北京、广东、江苏3省市数据具体分析了老年残疾人口状况。张金锋等〔11〕则对中国老年残疾人口的异质性进行了分析，其后追随冯朝柱〔12〕的视角从社会性别的角度对老年残疾女性的现状与救助机制进行探讨〔13〕。许琳〔14〕和陈昫〔15〕对老年残疾人居家养老服务进行了分析，呼吁建立专门针对老年残疾人的服务照顾体系。目前研究成果主要是对老年残疾人的总体状况进行定量研究，缺乏细致分析;而在政策建议方面，大多着眼于宏观的残疾人社会保障体系的建设方面，缺乏针对性。

本文利用1987年和2006年二次全国残疾人抽样调查数据、中国残疾人事业发展统计公报、中国老龄事业发展统计公报以及其他公开发表的文献资料，对老年残疾人的现状、需求、照护服务供给等方面进行描述性统计和探索性分析。引入西方发达国家的“长期照护”(LTC)概念，希望建立居家照护、社区照护、机构照护三位一体的中国特色长期照护制度，将老年残疾人纳入该制度的覆盖范围之内，为他们提供包括从饮食起居照料到急诊或康复治疗等一系列正规和长期服务，满足老年残疾人对保健和日常生活的需求，以破解老年残疾人生活照料缺乏专业性、连续性、服务类型单一、生活质量差等难题。

1 我国老年残疾人的现状与需求状况分析

老年残疾人的主要需求涉及医疗服务与救助、生活服务、贫困残疾人救助与扶持、辅助器具、无障碍设施、康复训练与服务等多个方面，与其他年龄段的残疾人相比，既有共性，也有自己的特性。各年龄组对医疗服务救助与生活服务的需求基本保持一致，但是在康复训练与服务、教育费用补助、职业教育和就业安置的需求、文化服务等方面随着年龄的增长逐步降低，而对于辅助器具、无障碍设施和信息无障碍的需求则随着年龄的增长呈上升趋势，即对老年残疾人来说需求的主要类型是医疗服务救助、生活服务、辅助器具、无障碍设施、信息无障碍等，而长期照护服务正好涵盖了以上绝大部分内容，能在很大程度上满足老年残疾人的特殊需求。老年残疾人的需求类型与特点是与其自身特征密切相关的，主要表现在以下几个方面:

1.1 残疾类型 2008年7月1日起施行的《中华人民共和国残疾人保障法》(修订稿)将残疾人界定为:在心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人。残疾人包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾和其他残疾的人。全国残疾人抽样调查领导小组、国家统计局于2006年开展的第二次全国残疾人抽样调查的统计口径就是按照这一分类标准，对各类残疾人的人数以及占残疾人总人数的比重进行了调查统计〔16〕，结果显示，老年人残疾化的风险会随着老年人增龄而提高，全国60～64岁老年人的残疾率为12.35%，而85岁及以上老年人的残疾率超过52%，即半数以上的85岁老人身患残疾，其残疾率是60～64岁老年人的4倍以上〔5〕。见表1。听力残疾、肢体残疾、视力残疾、精神残疾的现患率随着年龄的增长而升高，老年人的残疾现患率远高于全国平均水平，前三项残疾类型分别占到全部老年残疾人的38.42%、26.79%和25.53%，总计占到90.74%，可见，针对老年残疾人的长期照护服务应将更多的资源放在听力残疾、肢体残疾和视力残疾类型方面，以满足绝大多数老年残疾人的需求。与1987年相比，肢体残疾的老年人比例上升了22.4个百分点，而听力、言语残疾和智力残疾则分别下降了10和8.5个百分点。

表1 60岁及以上人口残疾类型、致残原因

1.2 致残原因老年残疾人除少部分属先天性残疾以外，绝大部分都是获得性残疾(包括疾病和伤害)，衰老是老年人残疾化的最重要原因。随着年龄的增长，老年人的身体器官功能逐渐老化或丧失，这一变化往往是不可逆的，康复的可能性较小，给老年人的生活带来诸多不便，增加了家庭照料和护理的困难，也给社会带来很大的损失和负担。见表1。

低龄组，遗传、先天等因素所占的比例较高;而在老年组，与年龄相关的慢性疾病因素所占比例较高。从残疾类型来看，随着年龄的增高，视力残疾、听力残疾、肢体残疾的先天致残因素比例逐渐下降，后天致残因素比例逐渐上升，成为老年人致残的主要原因;在智力残疾和精神残疾中，先天因素呈现缓慢下降趋势而后上升的趋势。比如老年性痴呆已占所有精神残疾原因的33.41%。如果能有效控制白内障、老年性耳聋和脑相关疾病，将大大有助于老年残疾的预防或降低，因此长期照护服务的内容不仅应该包括医疗护理、康复训练、生活照料，还应包括老年性疾病的预防和控制。

1.3 残疾等级各类残疾通常会按照残疾的严重程度分为四个等级，即均分为一级、二级、三级、四级，其中一级最为严重，四级为最轻，二、三级介于二者之间。见表2。四级残疾和三级残疾的老年人比例占到7成以上，可见老年残疾人的主要需求是基本生活照顾和一般康复保健服务，大部分老人可以在社区医疗站、康复中心或者居家接受照护服务。与其他年龄段相比，老年人一级残疾的比例更高，即残障程度往往更加严重，生活自理能力更差，康复的可能性更低，往往需要更专业、更正规、更连续的长期照护服务，比如医院、护理院等机构。

表2 60岁及以上老年人残疾等级状况(%)

1.4 活动与参与能力第二次全国残疾人抽样调查借鉴了世界卫生组织在《国际功能、残疾和健康分类》中提出的残疾新模式，按照世卫组织制订的标准化《残疾评定量表》对残疾人的活动与参与能力进行了全面定量的评定，评定的内容包括6种能力:理解和交流，身体移动，生活自理，与人相处，生活活动和社会参与，每种能力又包含若干评定指标。采用访谈和观察的方法对18岁及以上的残疾人进行调查。被调查对象的残疾类型不同，具体的评定项目也不尽相同，为了方便研究，本文仅选择所有残疾类型都会涉及的3种能力进行汇总，即生活自理能力、生活活动能力和社会参与能力。生活自理包括洗澡、穿衣、进食和独立生活数天以上等4项评定;生活活动评定被调查者完成家务劳动和工作的数量、质量和效率等7项评定;社会参与包括周围环境的阻碍和限制对被调查者产生了多大的困难、其他人的态度和行为对被调查者有尊严地生活造成多大困难、被调查者同其他人一样参与社区活动存在多大困难以及被调查者的健康或残疾问题给被调查者家庭带来的影响等四项评定。见表3。老年残疾人的自理能力比较差，65.58%的老年残疾人在生活自理方面存在障碍，按照这个比例估计我国有5 440万的老年残疾人需要不同形式的长期照护，对绝大多数视力残疾和肢体残疾的老人来讲更是如此;4.83%的老年残疾人完全丧失自理能力，不能独立完成吃饭、穿衣、洗澡等基本生活内容，这一比例在85岁及以上年龄段更是占到9.97%，即每10个85岁以上高龄残疾人中就有1人生活完全不能自理，必须依赖他人的帮助才能生存，应对这类人群提供机构照护，因为仅仅依靠传统的非专业的一般家庭照护，已经不足以使残疾老人维持正常生活状态。当然，我们不能忽略老年残疾人的高度异质性特点，即使是在残疾的状态下，大多数人老年人都是可以生活自理或者半自理的，他们有能力和意愿在自己的家中或离家很近的社区等熟悉的地方度过晚年，长期照护服务应以居家照护和社区照护为主。在生活活动和社会参与方面存在障碍的老年残疾人比例分别高达86.81%和87.91%，启示我们在发展长期照顾制度的同时，也要重视老年残疾社会交往和社会参与的权利，为其晚年生活营造平等、关爱、和谐的社会氛围和制度环境。

表3 60岁及以上各类老年残疾人活动与参与能力状况(%)

2 针对老年残疾人的长期照护服务现状与问题

老年人残疾人现患率高、康复难、生活自理能力差等特点导致了对中低高各强度的护理保健服务以及相关生活服务的巨大需求，这类服务即LTC。长期照护的概念起源于西方发达社会并在这些社会中得到广泛认同，LTC的一个经典定义就是“在持续的一段时期内给丧失活动能力或从未有过某种程度活动能力的人提供的一系列健康护理、个人照料和社会服务项目”〔17〕。LTC的目标是满足那些患有各种疾患或身体残疾人们对保健和日常生活的需求，正是为满足包括老年残疾人在内的特殊人群需求而产生的新型保健模式。裴晓梅等〔18〕认为，长期照护服务具有以下4个主要特点:首先，正规和专业是长期照护最显著特点，提供照护的场所或是在专门机构性设施，例如医院、护理院，或是在家庭，而以家庭为场所的长期照护服务则需要有组织和经过培训的居家照护服务提供者。其次，长期性，即照护一般要持续很长的时间，甚至是无限期的。第3个特点是连续性，残疾老年人因残疾的程度不同需要不同的照护，LTC就意味着从家庭到医院，中间包括社区医疗站、日间照料、护理院、康复中心等一系列适应各类需求的服务。第4个特点就是保健和生活照料相结合。对于老年残疾人而言，单一的医疗保健服务是不能满足他们的需求的，他们需要的是集医疗护理和生活照料为一体的综合服务，从饮食起居到康复治疗都属于LTC的范围。

为满足老年残疾人的需求而提供的照料和支持可以是形式多样的，照护提供的来源可以是正式的，也可以是非正式的。非正式照护是指由家庭成员、亲属、朋友和邻居提供的照料;而正式照护通常是指由公共、志愿和商业性组织提供的服务。很多西方国家都通过建立不同层面的长期照护服务组织递送平台来适应老年人需求的多样性。具体来说，LTC的组织平台一般有3种:以家庭为平台组织的居家照护服务;以社区组织为平台的社区照护服务;以及以专门机构为平台的机构照护服务，它们共同构成长期照护服务的连续统一体。

2.1 居家照护居家照护是以家庭为平台同时接受来自家庭外部服务支持的照护模式。即使在福利制度发达国家，居家照护的重要性也逐渐被重新认可，对我国来说更是一种现实的选择和实践。对老年残疾人的居家照护服务必须强调的一点就是来自家庭外部的支持不可或缺，这些支持至少包括国家和社区2个层面。国家层面需要制定政策和法律法规，协调分配资金、资源，资源配置优先考虑老年残疾人的权利和需要，开展各项照护服务的开创和评估，加强照护人员的培训等。社区层面的支持是指利用社区资源向有需要的家庭提供及时、全面、专业的医疗服务、康复指导和生活服务。

大量实证研究表明，目前我国老年残疾人接受正式机构照护的比例相当低，在城市不到10%，在农村不到5%〔2〕。我国85%以上的老年人都享受居家养老服务的意愿，选择住养老院等机构养老的只有6% ～8%左右〔19〕。城乡老年残疾人的生活照料和康复保健主要由残疾人家庭提供，至少存在两个方面的问题:一方面，残疾人家庭贫困化严重，由于老年残疾人受教育水平低、收入能力差、社会保障程度低、自理能力差，不得不严重依赖家庭成员，不仅增加了家庭的经济负担还会影响到家庭成员自身的教育、就业、社会参与等方面的发展，进而加剧家庭经济条件的恶化;另一方面，可以获取的外部支持有限，绝大多数家庭人员都没有受过专业训练，家中也普遍缺乏专业的康复设施、医疗设备等，只能满足老人的饮食起居等基本生活需要，不利于老年残疾人的康复和治疗，尤其对于重度残疾人或者多重残疾人来说更是如此。

2.2 社区照护裴晓梅〔20〕指出，很多老年人即使有能力和需要入住专门的老年照护机构，也更愿意留在自己熟悉的社区养老，所以需要在照护服务体系建构中确立“就地养老”的理念，进一步说，一定要明确社区照护服务的重要性。近年来，西方发达国家的LTC已经开始从单纯的机构照护扩展到许多社区，在社区范围内为残疾老年人提供广泛的服务，包括社区护理院、康复中心、社区卫生站、家庭病床、社区托老所、日托照料、活动中心等，社区展开的LTC越来越呈现出多样化和便捷性的趋势。鉴于机构照护的成本相当昂贵，西方福利国家的改革趋势就是向家庭和社区转移照护责任，以减轻国家的财政压力。对我国需要LTC的残疾人和老年人来说，大力发展以社区为基础、以家庭为依托的就地照护服务制度，不仅节约经济成本，也符合我国的传统文化习俗;不仅是一种理念，更是现实的必然选择。

最近几年我国不断加强对社区照护服务的重视，加大投入力度，比如在各地建立社区康复站，培训配备社区康复协调员，为残疾人提供康复服务等。但从总体来看，依然存在投入不足、基础设施差、覆盖面小、服务项目少、服务针对性不足、专业人员缺乏、地区发展不平衡等问题，2008年度残疾人社区服务覆盖率仅为17.8%，其中城市残疾人接受社区服务的比例为30.5%，而农村只有13.8%〔21〕，尤其是针对老年残疾人的专项服务很少。社区照护的不发达也在一定程度上制约了家庭照护的发展水平。

2.3 机构照护机构照护属于正式照顾，可以给老年人提供更加专业、规范的生活照料、康复护理和精神慰藉，是LTC服务中最常见的类型。现在西方国家的老年照护设施不仅仅局限于那种大型的提供生活照料和医疗护理全方位服务的养老院，很多社区也会兴办一些类似的机构，比如托养所、社区养老院、老年公寓等，这些变化使得社区照护和机构照护的边界不再那么明晰。机构照护朝向专业化、体系化、市场化、高端化发展，是残疾程度严重的老年人的理想选择。我国当前各类养老福利机构供需矛盾突出，供需缺口巨大。全国老龄办发布的《2010年度中国老龄事业发展统计公报》显示，截至2010年底全国共有各类老年福利机构39 904个，床位314.9万张，收养老年人242.6万人，所有床位数占当年老年人总数(1.73亿)的1.82%，远低于国际通行的5%标准，床位缺口达550万张。在满足老年残疾人入住需求方面情况更加不容乐观。《2010年中国残疾人事业发展统计公报》显示，截至2010年末全国城镇集中供养残疾人和农村五保供养残疾人分别达到10.6万和60.5万;残疾人托养服务机构达到4 029个，托养残疾人规模达到14.5万人〔22〕。虽然供养、托养比例逐年上升，但是机构照护依然属于紧缺资源，比如中国残联与财政部2009起推行“阳光家园计划”为残疾人托养服务机构提供财政资助，但其对象仅仅限于就业年龄段(16～45岁)的智力、精神及重度残疾人，专门针对老年残疾人的养老福利机构几乎仍然是空白。除了硬件不足以外，我国的养老福利机构也普遍存在“软件”问题，比如管理水平差、从业人员不够专业、资金运作缺乏效率等问题，尚不能有效满足老年残疾人的需求，使其有尊严的安享晚年。

不管是残疾人还是老年人，都需要LTC，在加快推进残疾人社会保障体系和服务体系(即“两个体系”)建设的过程中，应该要给予残疾人群体中最为脆弱的老年残疾人予以特别关照，优先发展。根据老年残疾人自身的特点，在借鉴西方发达国家经验的基础之上，建立和完善具有中国特色的LTC制度，以社区照护为基础，居家照护为依托，机构照护为补充，为老年残疾人构建一张三位一体、专业周到、安全有力的社会保障网。

1 第二次全国残疾人抽样调查办公室.第二次全国残疾人抽样调查主要数据公布(第二号)〔EB/OL〕，http://www.gov.cn/fwxx/cjr/content_1311943.htm，2007-05-28.

2 许琳.老年残疾人生活照料需求与服务保障供给〔J〕.社会保障研究，2010(6):64-8.

3 李荣时.我国老年残疾人口状况分析〔J〕.人口与计划生育，1993;(2):45-50.

4 郑晓英，孙喜斌，刘民.中国残疾预防对策研究〔M〕.北京:华夏出版社，2008:60.

5 杜鹏，杨慧.中国老年残疾人口状况与康复需求〔J〕.首都医科大学学报，2008;29(3):262-5.

6 丁志宏.我国老年残疾人口:现状与特征〔J〕.人口研究，2008;32(4):66-72.

7 郁贝红，蔡素容.老年残疾问题现状调查〔J〕.中国老年学杂志，2008;28(19):938-40.

8 姚远.我国老年人群体的多标志特征及相关政策构建——基于北京市老年残疾人视角〔J〕.人口与经济，2009;(2):70-4.

9 刘梦琴.老年残疾问题及其社会政策思考——基于第二次残疾人抽样调查广东数据分析〔J〕.南方人口，2010;25(4):45-51.

10 黄润龙，刘敏，应启龙.江苏老年残疾人的构成特点及其社会保险〔J〕.南京人口管理干部学院学报，2010;26(4):25-31.

11 张金锋，杨健.中国老年残疾人口异质性分析〔J〕.石家庄经济学院学报，2010;33(1):81-3.

12 冯朝柱.我国老年残疾女性现状与救助机制探索〔J〕.南京人口管理干部学院学报，2008;24(1):34-7.