罗哌卡因硬膜外麻醉与丙泊酚联合舒芬太尼全身麻醉对妇科腹腔镜手术患者呼吸、循环和动脉血气的影响

沈学庆（江油市第二人民医院麻醉科，四川江油 621701）

传统的开腹手术对机体内环境影响较大，术后并发症较多，病死率、感染率较高，且患者术后恢复较慢[1]。腹腔镜手术创伤小，患者术后疼痛较轻，对机体内环境干扰小，有利于术后恢复。妇科腹腔镜手术需要采用人工气腹和特殊的体位，而人工气腹可激发体内神经内分泌反应，且会产生机械压迫作用，对循环和呼吸系统有明显影响[2]，因此术中选择合适的麻醉方法及管理技术十分重要。本试验将就妇科腹腔镜手术中应用两种不同的麻醉方案（罗哌卡因硬膜外麻醉与丙泊酚联合舒芬太尼全身麻醉）对患者呼吸、循环和动脉血气的影响进行比较，以期找到更为合理的麻醉方案，从而为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年11月－2013年10月我院择期行妇科腹腔镜手术患者97例，病情估计评分按照美国麻醉医师协会（ASA）分级标准评定为Ⅰ～Ⅱ级，所有患者既往体健，无胸腹手术病史、高血压病史，术前肺功能及血气检查正常，无硬膜外麻醉和气管内插管麻醉禁忌证，所有患者体质量不超过正常体质量的20%。其中，子宫肌瘤切除术42例，卵巢囊肿剥脱术18例，输卵管妊娠行输卵管切除术15例，附件切除术11例，输卵管造口术11例。所有患者按照随机数字表法分为Ⅰ组（丙泊酚联合舒芬太尼全身麻醉，49例）和Ⅱ组（罗哌卡因硬膜外麻醉，48例）。Ⅰ组患者年龄24～65岁，平均（39.23±7.92）岁；身高154.2～178.2cm，平均（162.7±5.13）cm；体质量45.2～72.0 kg，平均（53.06±9.2）kg；ASA分级Ⅰ级38例，Ⅱ级11例。Ⅱ组患者年龄23～64岁，平均（38.54±8.32）岁；身高155.3～175.4cm，平均（161.4±6.04）cm；体质量44.7～71.4kg，平均（52.04±8.91）kg；ASA分级Ⅰ级39例，Ⅱ级9例。两组患者在年龄、身高、体质量、麻醉分级及疾病种类上差异无统计学意义（P＞0.05），具有临床可比性。本研究方案经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.2 麻醉方法

两组患者均术前禁食10h，术前30min给予肌肉注射阿托品0.5mg，入手术室后采用多参数监护仪常规监测心电图（ECG）、无创动脉压[收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和平均动脉压（MBP）]、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压[pet（CO2）]，面罩给氧，留置导尿管。麻醉诱导前开放一侧上肢静脉，以10～15ml/（kg·h）输入0.9%氯化钠溶液500 ml。Ⅰ组患者给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司）0.05mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）0.4μg/kg、丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司）2mg/kg和维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司）0.1mg/kg进行麻醉诱导，待下颌松弛后行气管插管，插管成功后接麻醉机行控制呼吸，呼吸参数设置：潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12次/min，吸气与呼气比1∶2。麻醉维持期间持续输注丙泊酚4～8μg/（kg·h）、舒芬太尼0.2μg/（kg·h）。术中维持pet（CO2）35～45mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），根据血压变化调整丙泊酚、舒芬太尼泵速，维持血压变化不超出基础值20%。Ⅱ组患者选择L1～2或L2～3间隙穿刺，先给予试探剂量1%利多卡因（河北天成药业股份有限公司）5ml，麻醉平面出现后于硬膜外间隙分次追加0.894%罗哌卡因（安徽威尔曼制药有限公司）16～20ml维持麻醉，麻醉平面控制在T4～S1，麻醉效果满意后一次性静脉推注哌替啶（宜昌人福药业有限责任公司）100mg和氟哌利多（上海旭东海普药业有限公司）5mg辅助镇静、镇痛。术中使用自动气腹机（德国Storz公司）维持腹内压11～13mm Hg。麻醉期间血压下降和心率减慢者，适量补液纠正，必要时给予阿托品和麻黄碱。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、气腹时间、停药后清醒时间等一般情况。监测并记录麻醉前、气腹后10和20min、术毕放气后10min时以下各指标：SBP、DBP、HR、pet（CO2）、SpO2；并于麻醉前、气腹后20min、术毕放气后10min抽动脉血做血气分析，指标包括pH和动脉血二氧化碳分压[pbt（CO2）]。同时，观察两组患者术后疼痛程度及并发症和不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理。计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者手术时间、气腹时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），停药后清醒时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者一般情况比较（min， ±s）Tab 1 Comparison of general information of patients be⁃tween 2group（smin，±s）

表1 两组患者一般情况比较（min， ±s）Tab 1 Comparison of general information of patients be⁃tween 2group（smin，±s）

与Ⅱ组比较：＊P＜0.05vs.groupⅡ：＊P＜0.05

组别Ⅰ组Ⅱ组手术时间69.3±9.8 72.4±10.7 n 49 48气腹时间64.3±7.6 63.7±5.8停药后清醒时间5.3±1.2＊1.7±0.8

2.2 两组患者呼吸、循环功能指标比较

Ⅰ组患者SBP、DBP、HR、pet（CO2）在气腹后10、20min时较麻醉前10min时显著升高（P＜0.05）；术毕放气后10min时DBP、pet（CO2）恢复至接近麻醉前水平（P＞0.05）。Ⅱ组患者SBP、pet（CO2）在气腹后10、20min时较麻醉前10min时显著升高（P＜0.05）；DBP在气腹后10min时较麻醉前10min时显著升高（P＜0.05），在气腹后20min时与麻醉前10min时比较差异无统计学意义（P＞0.05）；HR在气腹后10、20min时较麻醉前10min时显著降低（P＜0.05）；术毕放气后10min时SBP、DBP、HR、pet（CO2）恢复至接近麻醉前水平。两组患者在气腹后10、20min时SBP、DBP、HR、pet（CO2）比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术毕放气后10min时SBP、HR比较，差异仍有统计学意义（P＜0.05）。两组患者SpO2在术中及术毕比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者呼吸、循环功能指标比较（ ±s）Tab 2 Comparison of respiratory and circulation function be⁃tween 2group（s±s）

表2 两组患者呼吸、循环功能指标比较（ ±s）Tab 2 Comparison of respiratory and circulation function be⁃tween 2group（s±s）

与治疗前比较：＊P＜0.05；与Ⅱ组比较：#P＜0.05vs.before treatment：＊P＜0.05；vs.group Ⅱ：#P＜0.05

指标SB P，mmH g术毕放气后10 min 124.35±8.97＊#119.74±6.08 63.01±5.84 62.84±6.31 84.21±4.87＊#79.86±5.68 34.89±7.14 33.14±6.47 96.47±7.59 97.58±8.34 D B P，mmH g H R，次/分pet（C O 2），mmH g n SpO 2，%组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅰ组Ⅱ组49 48 49 48 49 48 49 48 49 48麻醉前10 min 117.84±8.04 118.79±7.98 62.3±6.20 63.1±6.80 81.23±6.13 82.34±5.84 33.41±6.32 32.78±7.03 98.42±8.24 97.45±9.03气腹后10 min 132.45±10.03＊#122.23±9.87＊79.45±7.32＊#67.58±6.09＊89.76±6.02＊#75.23±6.47＊37.25±5.13＊#40.32±5.02＊99.47±7.64 96.23±8.76气腹后20 min 131.32±9.45＊#120.12±7.41＊77.86±6.85＊#64.86±6.42 87.54±5.24＊#77.96±6.34＊38.41±6.01＊#41.56±5.45＊98.61±8.03 96.54±9.12

2.3 两组患者血气分析指标比较

Ⅰ组患者pH、pbt（CO2）在气腹后20min、术毕放气后10 min时与麻醉前10min时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅱ组患者pH在气腹后20min、术毕放气后10min时较麻醉前10min时显著下降（P＜0.05），pbt（CO2）显著升高（P＜0.05）。两组患者在气腹后20min、术毕放气后10min时pbt（CO2）比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组患者血气分析指标比较（ ±s）Tab 3 Comparison of blood gas index between 2 groups（±s）

表3 两组患者血气分析指标比较（ ±s）Tab 3 Comparison of blood gas index between 2 groups（±s）

与治疗前比较：＊P＜0.05；与Ⅱ组比较：#P＜0.05vs.before treatment：＊P＜0.05；vs.group Ⅱ：#P＜0.05

指标pH术毕放气后10 min 7.39±0.05 7.36±0.03＊4.86±0.59#5.47±0.81＊组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅰ组Ⅱ组n pbt（C O 2），kPa 49 48 49 48麻醉前10 min 7.40±0.08 7.41±0.12 4.93±0.78 4.94±0.69气腹后20 min 7.39±0.06 7.37±0.05＊5.19±0.64#6.02±0.87＊

2.4 两组患者术后疼痛程度及并发症和不良反应比较

经语言评分法（VRS）评分，Ⅱ组患者术后疼痛程度明显轻于Ⅰ组患者。两组均未见明显的麻醉相关并发症和不良反应发生。

3 讨论

腹腔镜手术由于创伤小、术后恢复较快，对机体内环境影响较小，目前已广泛应用于临床[3]。腹腔镜手术需要CO2建立人工气腹提供良好的术野，但人工气腹会使腹内压力升高，导致膈肌上移，胸廓扩张受限，肺容量减少，从而不仅使气道压力增高而致血流动力学发生改变，而且会对呼吸功能产生抑制作用，并引起高碳酸血症[4]。同时，由于腹腔镜手术采用特殊的头低脚高体位，也会引起机体血流动力学进一步改变。因此，腹腔镜手术中选择合适的麻醉方法尤为重要。目前，在临床上腹腔镜手术多采用气管插管全身麻醉。本研究就气管插管全身麻醉与硬膜外麻醉两种麻醉方案对患者呼吸、循环及动脉血气的影响进行了观察比较。此次研究全身麻醉组麻醉维持采用丙泊酚联合舒芬太尼。丙泊酚术中持续泵注可避免单次大剂量给药造成心血管功能的不稳定，能更好地维持血流动力学稳定，且具有保护心肌的作用[4]；舒芬太尼易透过血脑屏障，与血浆蛋白结合率高，与阿片受体的亲和力较强，镇痛效价大，持续镇痛作用时间长，且对血流动力学影响较小，能够降低心肌耗氧量、体循环压力和心率[5]，并能较好地抑制气管插管和手术刺激所致的应激反应。而罗哌卡因硬膜外麻醉镇痛作用较强，能够有效地阻滞手术及气腹操作造成的机体应激反应和血流动力学波动，对于患者意识影响较轻，并且具有一定的术后镇痛作用。本研究结果显示，Ⅱ组（硬膜外麻醉）患者的停药后清醒时间较Ⅰ组（全身麻醉）更短，术后疼痛程度更轻。

腹腔镜对循环功能的影响主要表现为血压升高、肺循环的血管张力增大、心排血量下降。而人工气腹可增加回心血量，升高中心静脉压，由此可导致心动过速；气腹对腹壁、腹腔脏器及膈肌的压力可导致交感-肾上髓质系统兴奋，引起神经递质分泌增加，导致术中血压升高[6]；气腹后大量CO2可经腹膜及肠壁快速吸收，使血中pbt（CO2）上升，而pbt（CO2）上升也可导致交感神经系统兴奋，心率加快，并导致pH下降[7]。本研究结果显示，Ⅰ组（全身麻醉）患者SBP、DBP、HR、pet（CO2）在气腹后10、20min较麻醉前10min时显著升高。Ⅱ组（硬膜外麻醉）患者SBP、pet（CO2）在气腹后10、20min时与麻醉前10 min时比较显著升高；DBP在气腹后10min时与麻醉前10min时比较显著升高，到气腹后20min时已恢复至接近麻醉前水平；HR在气腹后10、20min时与麻醉前10min时比较显著降低（P＜0.05），到术毕放气后10min时已恢复至接近麻醉前水平。两组患者术中及术毕各时间点SBP、HR比较差异均有统计学意义。而两组患者SpO2各时间点并无明显改变。这表明两种麻醉方案对于机体的血流动力学影响并不完全相同。全身麻醉期间手术所致应激反应对于血压及心率的影响大于硬膜外麻醉。有报道显示，由于气管插管和手术操作均可对机体产生伤害性刺激，单纯全身麻醉并不能有效阻滞机体对于体位变化和气腹刺激所产生的应激反应和血流动力学波动[8]。而硬膜外麻醉平面大于T6后，可导致机体出现血压下降、心率减慢，这主要与交感神经部分被阻滞，交感神经末梢去甲肾上腺素的释放减少，且迷走神经相对亢进有关[9]。这一效应可以有效对抗手术期间体位变化和气腹刺激所产生的应激反应和血流动力学波动，有助于改善患者手术期间生命体征的稳定性和安全性。

通常气腹后pbt（CO2）会逐渐升高，因此术中应适当增加呼吸频率，防止高碳酸血症，维持酸碱平衡[10]。本研究结果显示，气腹后两组患者pbt（CO2）均升高，而Ⅱ组（硬膜外麻醉）患者较Ⅰ组（全身麻醉）患者升高更显著；Ⅰ组患者pH无显著改变，Ⅱ组患者pH较麻醉前显著降低。但是，以上改变并不具有显著的临床意义，也未发现两组患者在麻醉相关并发症及不良反应上有显著差异。目前的研究显示，任何一种麻醉方法均不能有效解决气腹过程中CO2吸收问题，且轻度高碳酸血症不会加重循环的不稳定[11]。

综上所述，罗哌卡因硬膜外麻醉可满足妇科腹腔镜手术需要，较采用丙泊酚联合舒芬太尼全身麻醉术后清醒时间更短，对血压及心率影响更小，术后疼痛程度更轻，且具有较好的安全性。但是，由于纳入观察的样本量较小，此结论尚待大样本、多中心研究进一步验证。

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