P2Y1、P2Y12和ITGB3基因多态性对PCI术后氯吡格雷抗血小板效应的影响Δ

赖伟华，陈纪言，李汉平，刘新通，张梦珍，钟诗龙（.广东省人民医院，广州 50080；.广东省心血管病研究所，广州 50080；3.广东省医学科学院，广州 50080）

冠心病是常见慢性疾病，也是导致死亡的主要原因之一。抗血小板治疗是防治冠状动脉粥样硬化血栓形成的重要手段，贯穿于冠心病治疗过程的始终。但是，以氯吡格雷为基础的治疗方案存在较大的个体差异。有研究显示，8%的患者在经皮冠状动脉介入（PCI）术后1年内会出现死亡、再次心肌梗死等主要不良心血管事件（MACE），有14%的患者会出现胃出血等出血事件[1-2]。出血事件不仅会影响患者用药依从性，还严重威胁患者生命，因此PCI术后出血事件的控制越来越受到重视。产生氯吡格雷抗血小板效应个体差异的原因较多，除与氯吡格雷在体内代谢通路的基因变异有关外，还可能与氯吡格雷作用靶点的基因多态性有关。氯吡格雷通过抑制血小板膜表面的一种嘌呤性二磷酸腺苷（ADP）受体P2Y12起作用。ADP可通过G蛋白偶联受体P2Y1和P2Y12激活血小板：刺激P2Y1引起血小板构象变化和微弱而短暂的血小板集聚，刺激P2Y12引起持续的血小板集聚[3]。ITGB3是血小板纤维蛋白原受体，在血小板血栓形成中发挥重要作用。研究提示，ITGB3基因多态性与阿司匹林治疗后的高反应性有关[4]。在本研究中，笔者观察了P2Y1、P2Y12和ITGB3基因多态性对PCI术后氯吡格雷抗血小板效应的影响，以为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1－10月广东省人民医院收治的520例冠心病患者，其中男性428例，女性92例；年龄18～80岁，均为汉族。

纳入标准：（1）PCI术后接受抗血小板治疗；（2）年龄≥18岁。排除标准：（1）妊娠期妇女；（2）PCI术前10d内曾口服抗凝药物，且国际标准化比值（INR）大于1.5，或者在住院期间使用抗凝药物者；（3）有严重系统性出血病史或有出血体质，有凝血障碍等其他病史；（4）由于医疗、地理或其他社会因素而不能入选本研究者。本研究方案经广东省人民医院医学伦理委员会批准，所有患者或其家属均知情同意且签署了知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者行PCI术前给予硫酸氢氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司]负荷剂量300mg/d，口服+阿司匹林（拜尔医药保健有限公司）负荷剂量100mg/d，口服；术后给予硫酸氢氯吡格雷维持剂量75mg/d，口服，服用6个月以上+阿司匹林维持剂量100mg/d，口服，服用1年，如患者出现胃出血等不宜服用时停止用药。

1.3 基因型检测

采集所有患者的外周静脉血4ml，置于EDTA抗凝管中，－80℃冰冻保存，采用DNA分离试剂盒（德国Qiagen公司提供）提取基因组DNA。采用MassARRAY系统（美国Seque⁃nom公司）检测P2Y12c.-15+742C＞T（rs2046934）、P2Y1 c.57C＞T（rs1065776）和c.786A＞G（rs701265）、ITGB3L33P（rs5918）。

1.4 观察指标

观察患者一般资料、基因分型、P2Y1单体型与MACE、出血事件的关联性。

1.5 统计学方法

采用χ2检验分析基因型分布是否符合Hardy-Weinberg遗传平衡。计数资料以例（%）表示，如果连续性变量符合正态分布以±s表示，如果连续性变量不符合正态分布用中位数表示。用Kaplan-Meier生存曲线比较不同基因型之间发生MACE的时间差异，用单因素和多因素Cox回归模型评价各变量对发生终点事件的风险比（HR）。用单因素和多因素Lo⁃gistic回归模型评价各变量对发生出血事件的比值比（OR）。采用SAS 9.1统计软件对所得数据进行分析。P2Y1单体型分析采用HPlus统计软件[5]。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料与MACE的关联性

520例患者中男性约为82%，吸烟者约为40%，年龄中位数为64.0（56.0～72.0）。单因素回归分析表明，老年患者MACE发生风险相对较高，HR（95%CI）为1.03（1.00，1.06）；合并高血压或合并糖尿病时，MACE发生风险相对较高，HR（95%CI）分别为3.15（1.46，6.78）和2.78（1.51，5.10），差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 患者一般资料与MACE的关联性Tab 1 The association of baseline characteristics of patients with MACE

2.2 基因分型与MACE的关联性

在研究的3个基因4个多态性位点中，因ITGB3L33P最小等位基因频率为0.3%，小于1%，故未作统计学分析。其他3个位点的基因型分布频率符合Hardy-Weinberg平衡，差异无统计学意义（P＞0.05）。单因素和多因素Cox回归分析均显示，其他3个位点的基因多态性与MACE发生风险无明显关联性，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2（P2Y12c.-15+742C＞T基因型有1例患者检测失败；P2Y1c.57C＞T基因型有5例患者检测失败；P2Y1c.786A＞G基因型有7例患者检测失败）。

2.3 P2Y1单体型与MACE的关联性

P2Y1单体型分析表明，P2Y1的2个多态性位点的单体型分布与MACE发生风险无明显关联性，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

2.4 患者一般资料与出血事件的关联性

单因素Logistic回归分析表明，女性患者发生出血风险显著高于男性，OR（95%CI）为2.01（1.13，3.57）；合并糖尿病可增加出血风险，OR（95%CI）为1.94（1.14，3.33）；服用ACE抑制剂可减少出血风险，OR（95%CI）为0.51（0.30，0.84），差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表2 基因分型与MACE的关联性Tab 2 The association of genotype with MACE

表3 P2Y1单体型与MACE的关联性Tab 3 The association of P1Y1 haplotype with MACE

表4 患者一般资料与出血事件的关联性Tab 4 The association of baseline characteristics of patients with bleeding events

2.5 基因分型与出血事件的关联性

单因素和多因素Logistic回归分析表明，P2Y12c.-15+742C＞T基因型OR为2.98（0.39，22.63），P2Y1c.57C＞T基因型OR为1.90（0.68，5.33），P2Y1c.786A＞G基因型OR为1.49（0.90，2.46），差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表5（P2Y12c.-15+742C＞T基因型有1例患者检测失败；P2Y1 c.57C＞T基因型有5例患者检测失败；P2Y1c.786A＞G基因型有7例患者检测失败）。

表5 基因分型与出血事件的关联性Tab 5 The association of genetic variants with bleeding events

2.6 P2Y1单体型与出血事件的关联性

P2Y1单体型分析表明，P2Y1的2个多态性位点的单体型分布与出血事件发生风险无明显关联性，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表6。

表6 P2Y1单体型与出血事件的关联性Tab 6 The association of P2Y1 haplotype with bleeding events

3 讨论

目前，大多数研究关注于基因多态性对氯吡格雷治疗后有无MACE发生的影响，而少有研究报道对出血事件的影响[6]。出血事件的标记物越来越受到关注[6]。

P2Y12基因多态性对冠心病患者行PCI术后接受阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗后对MACE发生的影响各研究结论并不一致。有研究显示，P2Y12基因多态性对氯吡格雷抗血小板效应有显著影响[7]，但有些研究并不支持这种关联性的结果[8-9]。研究发现，P2Y1基因的一个常见变异（A1622G）与ADP刺激后血小板反应性显著相关[10]。研究还发现，P2Y1基因的常见变异（C893T）与阿司匹林抵抗有显著关联[11]。Kim KA等[12]研究显示，P2Y12基因多态性与ADP刺激后血小板集聚率有关，而P2Y1基因多态性与之无关。Cayla G等[13]研究发现，ITGB3L33P基因多态性与PCI术后早期支架内血栓形成有关。而Simon T等[14]在2208例急性心肌梗死的冠心病患者中并没有发现P2Y12和ITGB3基因变异与MACE有关。

本研究结果显示，520例患者中约82%为男性，40%为吸烟者；老年、合并高血压或合并糖尿病时，MACE发生风险相对较高，HR（95%CI）分别为1.03（1.00，1.06）、3.15（1.46，6.78）和2.78（1.51，5.10）；合并糖尿病可增加出血风险，服用ACE抑制剂可减少出血风险，OR（95%CI）分别为1.94（1.14，3.33）和0.51（0.30，0.84）。P2Y12c.-15+742C＞T、P2Y1c.57C＞T、P2Y1c.786A＞G不同基因型及P2Y1不同单体型患者PCI术后MACE及出血事件比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与相关文献研究结果一致[15]。ITGB3因最小等位基因频率较小故未作统计学分析。

综上所述，P2Y1、P2Y12和ITGB3基因型不能作为冠心病患者临床终点事件和出血事件发生风险的标记物。

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