我院2011－2012年病区用药医嘱点评结果分析

杜丹萍，谢红娟，吕丹，瞿慧君，朱彩凤（.上海交通大学医学院附属同仁医院，上海200336；2.吉林延边大学药学院，吉林延吉 33000）

2010年2月原卫生部颁布了《医院处方点评管理规范（试行）》[1]（简称《规范》），对医院的处方点评工作给予指导和规范。《规范》第十条要求：病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。根据此规定的要求，我院医嘱点评小组确定了医嘱点评的内容并制成表格，由专职临床药师根据医嘱点评内容对我院病区用药医嘱进行综合点评。点评后将不合理用药情况及时与医院职能部门和相关医师进行沟通，临床科室根据点评结果调整病区用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2011－2012年我院住院患者所有出院病历，每月随机抽取的病例数应不少于当月出院病例的1%，且绝对数不少于30份，2011、2012年实际各抽取病例360份，共计720份。

1.2 方法

1.2.1 点评标准：根据药品说明书、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》[2]、《中国医师药师临床用药指南》[3]制订我院医嘱点评的标准。

1.2.2 点评方法：根据医嘱点评标准，对抽取的每一份病例进行逐项点评，将点评结果填入《病区医嘱点评表》，利用Microsoft Excel程序对点评结果进行统计分析。

2 结果[4]

2.1 基本情况

2011年手术病例117份，非手术病例243份；2012年手术病例104份，非手术病例256份。抽取病例的科室分布情况见表1。

表1 2011、2012年病区用药医嘱点评科室分布情况Tab 1 Distribution of medication order evaluation in different departments in 2011and 2012

2011、2012年各抽取的360份病例中，病区用药医嘱合理率2011年为54.44%，2012年为70.83%，用药合理率变化如表2所示。抗菌药物使用率2012年为53.61%，与2011年的64.44%相比有所下降，达到了2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中“综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%”的要求；抗菌药物使用合理率2011年为57.33%，2012年为61.66%，见表3。

表2 2011、2012年病区用药医嘱合理率Tab 2 Rational rate of drug use in wards in 2011and 2012

2.2 病区用药存在的问题

不合理用药类型及数量统计见表4。

由表4可见，病区不合理用药的主要问题为适应证不适宜，未按照抗菌药物临床应用管理规定使用，用法、用量不适宜。

表3 2011、2012年抗菌药物使用率和使用合理率Tab 3 The rate of antibiotic use and rational use in 2011 and 2012

表4 2011、2012年不合理用药类型及数量Tab 4 The types and numbers of irrational drug use in 2011 and 2012

3 讨论

3.1 不合理用药分析

3.1.1 适应证不适宜。（1）注射用环磷腺苷葡胺使用适应证不适宜。根据说明书，环磷腺苷葡胺的适应证为：用于心力衰竭、心肌炎、病窦综合征、冠心病及心肌病，也可用于心律失常的辅助治疗。而患者诊断为脑出血、高血压、糖尿病及病史中并未体现有这些适应证，仍使用该药物。（2）参附注射液使用适应证不适宜。根据说明书，参附注射液的功能主治为：回阳救逆，益气固脱。主要用于阳气暴脱的厥脱症（感染性、失血性、失液性休克等）；也可用于阳虚（气虚）所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄泻、痹症等。而患者诊断为骨折术后状态，不是使用参附注射液的适应证。（3）注射用门冬氨酸鸟氨酸使用适应证不适宜。根据说明书，门冬氨酸鸟氨酸适应证为：治疗因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝炎所致的高血氨症，特别适用于因肝脏疾患引起的中枢神经系统症状的解除及肝昏迷的抢救。而患者诊断为黄疸、胆囊结石，使用该药不符合适应证。

3.1.2 未按照抗菌药物临床应用管理规定使用。主要问题为℃类切口手术预防用药不合理，预防用药时间超过24 h。根据《抗菌药物临床应用指导原则》及卫生部38号文件的规定，乳房肿块切除术、腹股沟斜疝修补术等℃类切口手术，一般情况下不预防使用抗菌药物；如患者存在高危因素，可使用第1代头孢菌素（如头孢唑啉、头孢拉定）预防；总预防用药时间一般应不超过24 h。而某患者年龄32岁，无其他基础疾病，行乳房肿块切除术，给予头孢他啶预防用药3 d；又如某患者年龄50岁，无其他基础疾病，行腹股沟斜疝修补术，给予左氧氟沙星预防用药3 d，均属不合理用药。

3.1.3 用法、用量不适宜。（1）甲硝唑氯化钠注射液使用时应将1日剂量分次给药，而患者甲硝唑氯化钠注射液以1 g、qd使用。（2）β-内酰胺类抗生素为时间依赖性抗生素，一般应将1日剂量分次给药，而患者使用拉氧头孢钠为qd。（3）注射用阿莫西林克拉维酸钾单次剂量应为1.2 g，而患者使用为2.4 g，属于超剂量使用。（4）复合磷酸氢钾注射液必须稀释200倍以上滴注。而患者所用为2 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml中使用。

3.1.4 联合用药不适宜。（1）两个抗菌谱相似的抗菌药物联合使用不适宜。如患者莫西沙星与头孢西丁联用、头孢哌酮舒巴坦与莫西沙星联用。（2）多种活血、抗血栓、扩张血管等药物联合使用不适宜，易导致出血的不良反应。如患者脑梗死，同时使用巴曲酶、银杏达莫、长春西汀、奥扎格雷钠。

3.1.5 有配伍禁忌或不良相互作用。（1）甘露醇与地塞米松配伍。甘露醇与地塞米松不宜配伍，甘露醇为20%过饱和溶液，联合应用其他药物时，可能因为新的溶质和溶媒加入而改变甘露醇的溶解度导致析出结晶。（2）水溶性维生素与氯化钾注射液配伍，水溶性维生素与复合磷酸氢钾注射液配伍。两者均不宜配伍，因水溶性维生素不宜与含电解质的溶液配伍。（3）复方电解质葡萄糖注射液R2 A与法莫替丁配伍。两者配伍尚不明确，不宜配伍。（4）水溶性维生素与脂溶性维生素配伍。因水溶性维生素中含维生素C，脂溶性维生素中含维生素K1，维生素C与维生素K1会发生氧化还原反应，不宜配伍。

3.1.6 选用的药品不适宜。（1）患者有前列腺增生，使用复方甲氧那明。复方甲氧那明中含马来酸氯苯那敏，马来酸氯苯那敏有抗M胆碱的作用，前列腺增生患者应慎用。（2）患者81岁，使用阿米卡星0.4 g、qd。患者为老年人，肾功能有一定程度的生理性减退，应用本药后较易产生肾毒性，应尽量避免使用，如确需使用；应适当减量。（3）盆腔炎患者，使用氨曲南抗感染。氨曲南的抗菌谱较窄，仅对革兰阴性菌具抗菌作用。选用抗生素应覆盖厌氧菌。

3.1.7 重复用药。如多索茶碱注射液与茶碱缓释片联用，两者均为茶碱类药物，为重复用药。氨氯地平片与尼莫地平片联用，两者均为钙离子拮抗药，为重复用药。法莫替丁注射液与奥美拉唑注射液联用、西咪替丁注射液与奥美拉唑注射液联用，法莫替丁、西咪替丁均为H2受体拮抗药，奥美拉唑为质子泵抑制剂，均为抑酸药，两者同时使用，为重复用药。

3.1.8 超常医嘱。患者诊断为骨折术后，使用长春西汀。根据说明书，长春西汀用于改善脑梗死后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等诱发的各种症状。而患者诊断及病史中并未体现有这些适应证，属超常医嘱。

3.2 结语

通过对我院病区用药医嘱点评发现，我院病区用药医嘱合理率从2011年的54.44%上升到2012年的70.83%；抗菌药物使用率从2011年的64.44%下降到2012年的53.61%；抗菌药物使用合理率从2011年的57.33%上升到2012年的61.66%。说明通过临床药师对病区用药医嘱的点评、及时反馈和干预，对提高我院合理用药水平起到了非常好的作用。

该项工作较好地开展，可增强临床医师合理用药的理念，提高合理用药水平，有利于提升药物治疗的安全性、有效性与经济性，从而实现医院医疗质量的持续改进。

[1]卫生部.医院处方点评管理规范：试行[S].2010-01-01.

[2]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004-08-19.

[3]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：1.