胰岛素泵治疗老年肺结核合并糖尿病41例

刘 欣 宫希涛 (青岛市胸科医院胸内科，山东 青岛 266046)

肺结核合并糖尿病患者往往起病较急、进展恶化快，症状明显增多〔1〕。快速、安全的控制血糖水平是保障此类患者治疗效果的重要环节。本研究对比观察胰岛素泵皮下连续注射(CSII)和胰岛素多次皮下注射(MSII)在控制血糖的有效性、安全性以及肺结核病情恢复方面的差别。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年2月至2012年6月我院结核科住院的老年肺结核合并2型糖尿病患者89例。其中男52例，女37例，年龄60～87岁。肺结核病史平均(3.50±0.27)年，糖尿病病史平均(8.22±1.45)年。排除合并严重心、肝、肾功能不全、恶性肿瘤、精神疾病、长期使用免疫抑制剂、经痰培养证实严重耐药肺结核的患者。肺结核诊断符合中华医学会肺结核诊断和治疗指南。糖尿病诊断符合1999年WHO标准。随机分为皮下MSII组48例，男30例，女18例，平均71岁。CSII组41例，男22例，女19例，平均69岁。两组年龄、性别、糖尿病病程、肺结核病程、血糖水平、肺结核病变范围等差异不显著。

1.2 治疗方法 住院期间均接受异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇4联强化抗结核治疗方案。给予糖尿病知识宣教及饮食治疗，MSII组接受诺和灵R胰岛素注射液3餐前及诺和灵N胰岛素注射液晚间睡前皮下注射。CSII组采用诺和灵R笔芯装入美敦力712型胰岛素泵(美国MiniMed公司生产)持续皮下注射。全天胰岛素总量按1∶1比例分为基础量和餐前大剂量。基础率设定为6个时间段(0:00～3:00，3:00～8:00，8:00 ～12:00，8:00～16:00，16:00 ～20:00，20:00 ～24:00)，模拟胰岛素生理分泌状态。血糖值由德国拜耳公司Contour TS血糖仪测得。血糖的控制范围目标是:空腹4.4～7.0 mmol/L、餐后2 h 4.4～10.0 mmol/L。

1.3 观察指标 治疗期间每月复查痰液找抗酸杆菌，痰液结核杆菌培养，胸片、肝肾功、血常规、血沉、尿常规。定期监测血糖水平(3餐前后、夜间)、低血糖事件、胰岛素用量。

1.4 疗效判断疗效判定 以中华医学会临床诊疗指南中的标准评价治疗效果〔2〕。连续2个月痰菌阴性且不再复阳即为痰菌阴转。X线胸片示:病灶吸收超过1/2为显著吸收;病灶吸收小于1/2为吸收;病灶无明显改变为不变;病灶扩大或播散为恶化。显效:全部吸收加显著吸收;有效:全部吸收加显著吸收加吸收。肺结核空洞变化情况分为:① 闭合;②缩小(缩小为原空洞直径的1/2以上);③ 不变(缩小或增大均不足原空洞直径的1/2);④增大(超过原空洞直径的1/2)。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后血糖控制情况比较 两组患者治疗前的空腹及餐后2 h血糖数值无统计学差异。治疗1个月后两组的空腹及餐后血糖均较治疗前下降。空腹血糖及餐后血糖水平CSII组低于MSII组(P＜0.01)。见表1。

表1 治疗前、治疗1个月后两组血糖值(s，mmol/L)

表1 治疗前、治疗1个月后两组血糖值(s，mmol/L)

与MSII组比较:1)P＜0.01

组别 n 治疗1血糖MSII 48 13.16±2.30 18.84±3.52 8.74±1.42 10.5治疗前空腹血糖 餐后2 h血糖个月空腹血糖 餐后2 h 4±1.43 CSII 41 12.85±3.11 20.13±2.85 5.23±0.971)7.13±1.791)

2.2 治疗后两组胰岛素使用量和低血糖发生情况比较 治疗期间胰岛素使用量、低血糖发生率CSII组低于MSII组(P＜0.01)。见表2。

表2 两组胰岛素使用量和低血糖发生率

2.3 两组治疗前后肺结核病灶吸收情况比较 治疗1个月后胸片示肺结核空洞闭合率 CSII组(51.22%)高于 MSII组(29.17%)(P＜0.05)。肺结核灶吸收情况分别为显效:CSII组(48.78%)高于 MSII组(27.08%)(P＜0.05)。有效:CSII组(80.49%)与MSII组(62.50%)差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

糖尿病是肺结核独立的危险因素。糖尿病患者容易并发肺结核，特别是血糖未控制的患者，处于免疫功能低下状态，易遭受各种感染〔3〕。慢性高血糖脂肪代谢紊乱及甘油产物增加，为结核杆菌的生长提供了丰富的能源，可以促进结核杆菌的生长繁殖。而活动性进展期肺结核能促使糖尿病糖代谢紊乱，并使血糖难以控制〔4〕。约20% ～55%的老年患者急性血糖危象由感染诱发〔5〕。结核病可导致胰岛素受体功能下降，胰岛素分泌功能降低，血糖不易控制，且发病后往往迅速恶化，随着糖尿病严重程度的增加，肺结核病灶迅速进展，两者形成恶性循环。因此在肺结核的急性期使用胰岛素注射控制血糖水平，可使高血糖状态在短期内得到控制，避免其对β细胞的毒性作用，使受损的胰岛功能得到适当的恢复〔6〕。另一方面，降低患者高血糖、高甘油产物水平，有助于抑制结核分枝杆菌的生长，提高抗结核药物疗效。CSII和MSII是目前最常用的胰岛素强化治疗方法。CSII通过模拟生理胰岛素的分泌曲线，以满足外周组织的基础葡萄糖的利用〔7〕，而MSII不能模拟体内基础胰岛素的持续分泌，胰岛素用量偏差大，患者血糖波动明显。胰岛素泵操作简单、安全，避免了传统皮下注射法带来的痛苦，患者的依从性好〔8〕。定期胰岛素泵强化治疗可显著改善胰岛细胞分泌功能，并能明显延缓胰岛β细胞衰竭，对β细胞功能具有长期的保护作用，从而有效地延缓糖尿病的进程〔9〕。研究显示胰岛素泵在老年糖尿病患者临床的应用是安全有效的〔10〕。

1 董秋兰，王 颖，刘采昀，等.糖尿病合并新发肺结核96例临床分析〔J〕.南方医科大学学报，2009;29(7):1484-8.

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3 承解静，姚生华，黄瑞银，等.糖尿病合并感染患者免疫功能改变的临床观察〔J〕.中华内分泌代谢杂志，2000;16(3):191.

4 谢惠安，阳国太，林善梓.现代结核病学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2000:421-30.

5 谢景超.糖尿病控制与并发感染的相关性研究〔J〕.中国感染控制杂志，2008;7(1):1-4.

6 张秀梅，刘俊娥.2型糖尿病40例胰岛素泵强化治疗观察〔J〕.陕西医学杂志，2008;37(5):586.

7 彭新华，李光伟.胰岛素泵在糖尿病治疗中的应用〔J〕.国外医学·内分泌学分册，2001;2(1):22-4.

8 Jankovec Z，Cechurova D，Kvcma M，et al.National register of patients with insulin pump treatment in the Czech republic〔J〕.Diabetes Res Clin Pract，2006;18(74):135-9.

9 朱旅云，杨少玲，胡丽叶，等.定期胰岛素泵强化治疗对2型糖尿病胰岛β细胞功能的影响〔J〕.中国现代医学杂志，2011;21(29):3655-8.

10 邵 帅，季晓云，程永红，等.老年糖尿病患者住院期间胰岛素强化治疗模式的有效性与安全性〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(7):2795-7.