老年慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者行功能性鼻内镜鼻窦手术的疗效和安全性

刘艺昌 尹 昕 (南阳市中心医院耳鼻喉头颈外科，河南 南阳 473003)

慢性鼻炎、鼻窦炎传统治疗方式〔1〕如采用药物治疗以及普通手术治疗难以达到良好治疗效果，患者极易出现症状反复等情况。近年来，随着耳鼻喉科治疗技术手段进步，功能性鼻内镜鼻窦手术(FESS)逐步成为治疗鼻窦炎等鼻部疾病的标准手术方式，治疗效果好，患者不易复发，生活质量提高。但老年患者多脏器出现老化，对手术耐受力不足，且常常伴发慢性疾病等情况，给手术治疗带来极大风险，因此对老年鼻窦炎患者行FESS尚存在争议。本文旨在研究老年患者在FESS手术治疗的安全性。

表1 两组患者合并基础疾病的例数(n，n=100)

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年1月至2010年10月在本院内就诊进行FESS手术治疗慢性鼻-鼻窦炎老年患者(≥60岁)100例，年龄60～80〔平均(68.3±2.5)〕岁，其中男43例，女57例。随机抽取同期行FESS手术的中青年患者100例作为对照组，年龄34～60〔平均(41.0±2.3)〕岁，男52例，女48例。患者确诊依据慢性鼻-鼻窦炎诊断标准〔2〕，且纳入研究的对象均有明确CT等影像学依据，并在手术后进行病理切片证实。对本次研究所有对象均进行全面术前检查，其中研究组52例老年患者出现不同程度基础性疾病，其中12例合并有1种以上疾病作为对照组，9例中青年患者存在伴发基础性疾病，并无合并2种及以上疾病患者。老年患者基础性疾病状况多于中青年患者(χ2=31.819，P=0.000)。见表1。

1.2 术前处理 常规检查:对患者病史进行仔细询问，结合全身检查对病人整体健康状况了解，并对病人肝肾功能、血尿常规检查、出凝血时间以及心血管影像学检查等;鼻窦炎专科检查准备:对患者进行鼻窦冠状位CT平扫以及行鼻内镜探查患者病情。此外还应该在手术前对患者进行激素喷鼻，促进鼻黏液排除，并及时清洗。

1.3 麻醉及血压控制 对老年患者与中青年鼻炎、鼻窦炎患者均主要采用气管内麻醉方式，少数患者采用局部麻醉。此外，对患者手术过程中血压状况进行控制，若患者并不伴发高血压，则术中血压值控制约为100/65 mmHg;若患者伴发高血压，则以基础血压作为基准，收缩压降低约25 mmHg。

1.4 手术方式 所有纳入研究的鼻炎鼻窦炎患者FESS均由院内专业医师执行。术前需要配混合液，含0.1%肾上腺素3 ml与30 ml生理盐水，并用脑棉浸入混合液，用此脑棉处理鼻腔黏膜2遍后进行手术。手术开始前需依据影像学CT等资料结合术中鼻内镜探查结果，最终确定患者鼻窦炎范围，用Messerkinger手术方式，若患者同时伴发鼻中隔偏曲，导致鼻腔通气效果较差，鼻窦引流不畅等，需行鼻中隔矫正术。

1.5 观察指标 患者手术范围、出血量(从引流瓶中液体量估算)、手术持续时间和患者术后并发症等情况，均用来判断患者手术效果及安全性评判。

1.6 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行分析，正态分布的资料采用t检验，率比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况 老年患者手术持续时间与中青年组用时对比〔(46±2.8)min vs(46±3.1)min〕无统计学意义(P＞0.05);老年患者术中出血量为〔(52±4.2)ml〕，中青年患者为〔(51±3.9)ml〕ml，二者差异无统计学意义(P＞0.05);老年患者出现并发症比例约为1%，而中青年患者并发症发病率为2%，差异无统计学意义(P＞0.05)。其中老年患者有1例在术中出现大量出血(400 ml)，并在术后出现头晕目眩等症状，需要紧急输血、扩容，患者最终症状得到缓解，在术后(1.0%)合并发生高血压。2例中青年患者中出现纸样板损伤，损伤部位分别位于左侧与双侧，并同时有眶周淤血等症状，但损伤程度较轻，抗炎治疗后明显好转，无视力、眼球损伤等严重问题;并无其他手术并发症出现。

3 讨论

对患者进行外科手术是考验患者身体健康状况、整体情况的重要方式;手术过程中可能会出现患者失血过多、电解质紊乱、体液失衡以及手术产生的巨大疼痛等状况〔3〕，易产生患者心血管内环境发生血流动力学改变、脏器负担加重、功能紊乱、耐受性下降。多种研究资料表明行鼻窦炎手术时并发症发病率、死亡率等与年龄间呈正相关。Victores等〔4〕在研究12家医院内鼻炎鼻窦炎患者手术后死亡率，数据结果表明，患者死亡平均年龄约为74.7岁，基本在60岁以上年龄段，分析其中原因可知，由于老年患者伴有多种基础性疾病，常患有肺部感染、心血管疾病、肝肾疾病以及糖尿病等，导致患者死亡率和出现并发症概率大大提升。本次研究主体是鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等鼻部疾病功能性鼻内镜手术，这种手术方式在多数年龄层间导致患者出现并发症概率较低，但处理老年患者时手术风险也相应增加，曾有研究结果显示，FESS术后易出现哮喘急性发作或是严重心律失常。因此对老年鼻窦炎鼻息肉患者行FESS手术疗效以及手术安全性应慎重考虑。

有研究报道〔5〕称在191例行FESS手术的老年患者中，手术并发症发生率约为15.2%(29例)，因此认为老年患者在手术并发症发病率高于中青年患者的9.5%，但两对比组中均无严重并发症发生;但也有研究〔6〕，如Colclasure的56例老年患者以及崔朝阳等〔7〕187例老年患者，在行FESS手术后均未出现并发症。分析此次研究中老年患者未出现并发症原因〔8〕，手术安全性较高的原因如下:(1)手术准备充分，对患者体格状况以及可能出现的问题分析较充分，对基础性疾病进行有效控制，有效预防可能出现的问题;(2)采用鼻内镜手术，因此手术出血量较少，手术视野清晰，手术顺利;(3)手术主刀医师均为专业人员操作，经验丰富。

本研究在行手术前，需要对高危患者进行先期治疗，排除手术重大风险后再行手术，以避免在手术过程中或是手术后发生严重并发症或是病情恶化等意外情况。高血压在FESS手术中风险并不高〔9〕，但在鼻内镜手术中，一旦出血，会导致鼻腔内弥漫性渗血，若手术出血过多，会导致手术视野不清，有可能导致并发症发生，甚至出现意外。但对于即将手术的老年高血压患者来说，手术时血压并不一定可以依照常规降90/60 mmHg〔10〕，极有可能会产生体内各脏器，如心、脑、肾等灌注不足，从而引起更严重的并发症。因此，对于老年鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉伴发高血压的患者，手术过程中降压幅度以基础血压作为标准，收缩压一般降低20～30 mmHg为宜，对于收缩压≥180 mmHg，舒张压≥110 mmHg的老年患者，需将血压降到低于180/110 mmHg后，再进行手术。对于肺部感染性疾病或是慢性肺部疾病〔11〕，尤其是慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，一旦出现肺部痉挛或是纤维化，肺部分泌物增多，会导致患者手术并发症增多。由上述内容可知，对于老年患者接受FESS手术前，需依据体格检查以及专业检查，对于不适宜做手术患者应先期处理合并症，降低手术风险。此外，对于评估后手术风险较高的老年患者，需与患者沟通后，先进行内科治疗后再行FESS手术。

综上，老年鼻-鼻窦炎患者对FESS可承受力较强，在行该手术前，对患者进行全面的体格检查，确定其身体健康状况，有利于提高手术的安全性，增强预后效果。

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11 徐浦新，李 嵘.影响内窥镜鼻窦炎手术远期疗效的原因分析〔J〕.中华临床医学研究杂志，2008;14(3):313-4.