妊娠早期饮食和运动联合干预降低妊娠期糖尿病发病率的初步研究

李玉凤，靳淑雁，潘利云，朱社宁，王晨虹 (南方医科大学附属深圳妇幼保健院，广东 深圳 518017)

健康和疾病的发病起源(DOHaD)理论认为，生命早期合理均衡的营养有助于降低孩子成年后罹患肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的风险［1］。而妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期常见的一种合并症，近年来发病率有逐年增高的趋势，影响到妊娠结局和母儿健康［2-3］。GDM的病因尚不清楚，其高危因素包括遗传、高龄、孕前肥胖和过度营养等。潘利云等［4］报道，对GDM患者实施综合护理干预取得较好的辅助治疗效果。迄今，有关GDM预防的研究报道较少。本研究尝试采用孕早期饮食和运动健康教育联合干预对我院2013年3月～2012年12月期间产科门诊早孕建册的孕妇1083例进行预防GDM的研究，取得初步效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2012年3月～2012年12月间在我院产科门诊早孕建册的孕妇 1083例，8周＜孕龄＜13周，排除糖尿病合并妊娠、先天性心脏病和人工辅助妊娠者。按就诊日期随机分组，单日就诊者为试验组，共519例。双日就诊者为对照组，共564例。两组的平均年龄、孕周及社会文化背景比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 研究方法:前瞻性随机对照研究。给全部研究对象发自制问卷调查表，了解孕妇的基本资料。试验组由经过专门培训的研究者给予一对一面对面的健康教育干预，时间15～20 min，需孕妇的丈夫或母亲陪同听讲。内容包括:①合理饮食，控制体重。按照杨慧霞主编《妊娠合并糖尿病实用手册》第二章“妊娠期合理膳食及体重管理”中体重控制标准进行控制体重。每周自测并记录体重至少一次。根据体重变化调整饮食，将孕期体重增长的速率和总增重控制在合理范围内［5］;②指导适量运动，即坚持餐后步行0.5～1 h，2次/d。自觉微出汗，心率稍加快即可。出现以下指征即终止步行运动:阴道流血，呼吸困难，头晕，头痛，胸痛，肌无力，腓肠肌疼痛肿胀，宫缩，胎动减少，胎膜早破。每一位孕妇必须同时进行控制体重和步行运动干预。试验组于孕24～26周和32～34周时通过电话或者产检时面谈分别进行随访，了解GDM筛查情况，并重复以上健康教育内容，再次进行干预。对照组不进行以上干预。

1.3 诊断标准:GDM诊断采用IADPSG的诊断标准［6］:即:①妊娠早期FPG≥7.0 mmol/L;或随机血糖≥11.1 mmol/L者，复查FPG或者糖化血红蛋白，若FPG≥7.0 mmol/L或者糖化血红蛋白≥6.5%诊断为糖尿病合并妊娠;②FPG＜5.1 mmol/L者，则根据24～28周OGTT结果，下述三点任一项达到或者超过以下标准，则诊断为 GDM，即 OGTT空腹5.1 mmol/L(92mg/dl)、服糖后1h 10.0 mmol/L(180 mg/dl)、2 h 8.5 mmol/L(153 mg/dl);③妊娠早期FPG≥5.1 mmol/L且＜7.0 mmol/L者，诊断GDM。

1.4 统计学分析:两组孕妇均于妊娠结束后分别统计GDM发病例数，剖宫产例数，巨大儿出生例数。应用SPSS16.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验分析两组数据的差异性。

2 结果

试验组最终完成研究487例，32例失访。对照组527例完成研究，37例失访。两组失访率比较差异无统计学意义(χ2=0. 0705，P＞0.05)。两组研究对象GDM发病情况统计显示，试验组25例(5.13%)，对照组47例(8.92%)。试验组GDM发病率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。同时，试验组的剖宫产率和巨大儿发生率也低于对照组。见表1。

表1 两组GDM、剖宫产及巨大儿发生情况［例(%)］

3 讨论

3.1 合理饮食、控制孕期体质量增长是预防GDM的基本措施:据研究，孕期体质量增长过多是GDM的危险因素［7］。每天膳食总热量超量摄取和三大营养物质供能比不合理与GDM的发病有着密切关系。糖尿病的发生率与膳食脂肪所提供的能量百分比呈正相关，与碳水化合物所提供的能量百分比呈负相关。在总热量不变的前提下，提高碳水化合物并降低脂肪的供能比对糖尿病发病具有保护作用。孕期体质量增长过多会引起具有内分泌功能的白色脂肪组织相应增多，白色脂肪可分泌多种脂肪细胞因子，并引起胰岛素抵抗增加。同时肥胖者脂肪细胞肥大，使单位面积脂肪细胞上的胰岛素受体相对减少，胰岛素不敏感。通过对孕期体重的控制，使其在合理范围内增长，可以避免过多的脂肪堆积，增加胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗［8］。在早孕门诊和孕妇学校，积极主动宣教孕期营养知识，促进科学、合理饮食行为形成，对于控制孕期体质量增长起了重要作用。

3.2 孕期运动可降低GDM风险:Dempsey等［9］经Meta分析发现，运动高度活跃的孕妇比运动不活跃的孕妇GDM发病风险减少了24%(OR=0.76，95%CI 0.70～0.83)。步行是最安全、方便的孕期运动方式，绝大多数孕妇乐于接受。中等强度的运动为步行速度2.25 km/h，心率每分钟增加9次;另一种标准为步行5～10 min后微微出汗，此时可以进行交谈，感觉不费力;若不能进行对话，表明运动强度过高。步行时间为每天30 min以上。步行中可使用计步器监测孕妇的运动状况。较远的步行最好有伴侣陪伴，既可保证孕妇安全，又可延长步行时间［10］。研究发现，孕妇对运动干预的依从性较差，由此影响运动干预的效果。本研究要求受试者丈夫或母亲陪伴听课、陪伴运动，使家人能理解干预的目的和方法，起督促作用。并采用最安全、方便、易被接受的步行运动方式，从而大大提高了依从性。

3.3 饮食和运动联合干预对GDM的预防效果:在孕早期即开始进行个体化的营养指导同时联合运动干预的研究较少。Vinter和Oteng-Ntim等［11-12］研究分析显示，联合运动、饮食等生活方式干预可以有效控制孕期体质量增长，但干预组和对照组GDM的发病率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。究其原因可能与干预组对运动干预的依从性较差或干预时间太短有关。本研究干预时间从孕早期开始，中间经过2次以上随访强化，干预时间相对较长;运动干预方式为餐后步行，简单易行，容易被受试者接受，依从性很好。联合干预措施得到落实，结果干预组和对照组GDM发病率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

本研究未对孕期血糖检测结果、体质量增长等中间过程数据作详细记录和分析，尚可进一步完善。本研究结果还有待于今后继续进行扩大的多中心研究进行验证。

［1］ 李世刚，茅彩萍，徐智策.健康与疾病的发育起源研究进展［J］. 中华围产医学杂志，2010，13(6):463.

［2］ 魏玉梅，杨慧霞，高雪莲.全国部分城市妊娠期糖尿病发病情况的调查及适宜诊断标准的探讨［J］.中华妇产科杂志，2008，43(9):647.

［3］ 徐建芳.妊娠期糖尿病的预后影响［J］.吉林医学，2013，34(30):6403.

［4］ 潘利云，何 云.妊娠期糖尿病综合护理干预效果分析［J］. 吉林医学，2013，34(11):2162.

［5］ 杨慧霞.妊娠期合并糖尿病实用手册［M］.北京:人民卫生出版社，2012:9.

［6］ Metzger BE，Gabbe SG，Persson B，et al.International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy［J］.Diabetes Care，2010，33(3):676.

［7］ 孙 宇，赵 红.生活方式干预预防妊娠期糖尿病的研究现状［J］. 中华护理杂志，2013，48(8):753.

［8］ 陈 轩.妊娠期运动及其对妊娠期糖尿病的作用［J］.实用妇产科杂志，2013，29(6):419.

［9］ Tobias DK，Zhang C，van Dam RM，et al.Physical activity before and during pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus:a meta-analysis［J］.Diabetes Care，2011，34(1):223.

［10］ Dempsey JC，Buffer CL，Williams MA.No need for a pregnant pause:physical activity may reduce the occurrence of gestational diabetes mellitus and preeclampsia［J］.Am Coll Sports Med，2005，33(3):141.

［11］ Vinter CA，Jensen DM，Ovesen P，et al.The LiP(Lifestyle in Pregnancy)study:a randomized controlled trial of lifestyle intervention in 360 obese pregnant women［J］.Diabetes Care，2011，34(12):2502.

［12］ Oteng-Ntim E，Varma R，Croker H，et al.Lifestyle interventions for overweight and obese pregnant women to improve pregnancy outcome:systematic review and meta-analysis［J］.BMC Med，2012，10(1):47.