氯吡格雷联合阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作的疗效

李晓泽 (山西医科大学教学医院太原市中心医院神经内科，山西 太原 030009)

短暂性脑缺血发作(transiant ischemic attack)是指由于局部脑血管或视网膜动脉缺血引起的短暂性神经功能障碍，临床症状不超过1小时并且没有急性梗死的证据。短暂性脑缺血发作是脑梗死的预警信号，反复发作可进展为脑梗死，短暂性脑缺血发作一旦发作就要积极干预，阻止其进展，从而降低脑梗死的发病率和致残率。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2011年4月～2013年1月在山西医科大学附属教学医院太原市中心医院神经内科住院的TIA病例共69例，其中男38例，女31例，年龄45～83岁，平均(64±8)岁，随机分为对照组34例，治疗组35例，所有患者均符合1995年第四届全国脑血管会议修订的TIA诊断标准［1］，经头CT或核磁检查证实无脑出血、无占位及与本次缺血发作相符的责任梗死病灶。排除标准:①近期手术、外伤或出血史;②合并严重的心肝肾功能不全;③凝血功能障碍，血小板减少;④有活动性出血，牙龈出血、皮肤瘀斑等;⑤有脑出血史;(6)血压高于180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。入选对象中，TIA每次发作持续时间小于10 min 20例，小于30 min 30例，大于1 h 6例;合并高血压49例，糖尿病47例，高脂血症60例。

1.2 治疗方法:确诊后按国家TIA临床管理路径进行相关检查，两组均给予拜阿司匹林100 mg/d，奥扎格雷80 mg/d静脉滴注，疗程14 d;治疗组给予氯吡格雷首次300 mg，以后75 mg/d，疗程7 d。两组的一般情况及危险因素对比差异无统计学意义(P＞0.05)。具有可比性。

1.3 疗效评价

1..1 近期疗效评价:观察期限为从药物治疗开始后2周，TIA无发作为痊愈，10 d内有发作而以后无发作为有效，10 d后仍有发作为无效，发展为脑梗死为恶化。

1.3.2 不良反应:观察皮肤黏膜、消化道、泌尿道、颅内等部位的出血情况。复查凝血相。

2 结果

两组治疗效果比较:见表1。

表1 治疗组及对照组的治疗效果对比(例)

3 讨论

短暂性脑缺血发作早期发生脑梗死的风险很高，7 d风险4% ～10%，90 d风险10% ～20%。短暂性脑缺血发作的发病机制还未确定，有以下几种学说［2］:①栓子栓塞学说，认为大动脉粥样硬化斑块的不稳定性导致斑块反复脱落，造成TIA频繁发作，此类型最为常见。②低灌注学说，当血管狭窄达到一定程度影响到血流动力学时，如果再过度降压，导致狭窄处血流进一步减少，引起TIA发作。③血管痉挛学说，由于血管痉挛引起血流量减少，该血管所供应的脑区发生缺血。④盗血学说，临床上最常见的是锁骨下动脉盗血，引起基底动脉系统TIA发作。

由于TIA发病以栓子栓塞学说最为常见，所以一旦确诊TIA，排除心房颤动时，应立即启动抗血小板聚集药物治疗。临床实践中我们发现好多患者单用阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作的效果并不理想，阿司匹林与其他药物合用是常用的方法。

阿司匹林主要是抑制血小板的释放反应和聚集反应，从而起到改善微循环抗血栓形成作用。

奥扎格雷是血栓烷A2(TXA2)合成酶抑制剂，可抑制TXA2产生，促进PGI2生成，抑制血小板聚集，扩张血管，有人称它为“静脉用的阿司匹林”。

与阿司匹林相比，氯吡格雷在预防血管性事件发生方面优于阿司匹林。在高危患者中其效果更加明显［3］。氯吡格雷选择性地抑制二磷酸腺苷与它的血小板受体结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物的活化［4］，从而抑制血小板的聚集，因可以作用于血小板聚集的多个环节，更大程度的抑制血小板聚集，减轻血管内皮损伤，显著降低缺血发作的发生。氯吡格雷75 mg/d，连续5 d才能够达到稳定的血药浓度，所以给以负荷量氯吡格雷300 mg首次顿服以清除大量微栓子，减少脑梗死的发生［5-6］。

本研究中加用氯吡格雷治疗组近期疗效与对照组相比差异有统计学意义(P＜0.05)，发病1周内给予氯吡格雷与阿司匹林联合治疗，能更好地控制短暂性脑缺血发作，且安全性高，值得推广。这与以前的研究结果一致［5］。本研究病例数较少，尚需进一步大样本观察以总结更多临床经验。还应加强远期疗效观察，随访出院后1月及3月再发卒中及TIA的情况，以及能否降低发生致残性脑卒中的相对风险。

［1］ 中华神经科学会.各类脑血管病疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379

［2］ 短暂性脑缺血发作中国专家共识组.短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版(2011年)［J］.中华内科杂志，2011，50(6):530.

［3］ 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010［J］.中华神经科杂志，2010，43(2):154.

［4］ 刘 扬，赵 莉.奥扎格雷与氯吡格雷联合治疗进展性卒中38例临床观察［J］.吉林医学，2008，29(19):1649.

［5］ Geraghty OC，Paul NL，Chandratheva A，et al.Low risk of rebound events after a short course of clopidogrel in acute TIA or minor stroke［J］.Neurology，2010，74(23);1891.

［6］ Wong KS，Chen C，Fu J，et al.Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis(CLAIR study):a randomised，open label，blinded-endpoint trial［J］.Lancet Neurol，2010，9(5):489.