经腹腹腔镜与后腹腔镜治疗腹侧肾囊肿疗效比较

江敦勤，陆兆祥，黄玉良，方 勇，王 华，袁存和，陈 弓，娄彦亭 (安徽医科大学附属巢湖医院，安徽 巢湖 238000)

腹腔镜肾囊肿去顶减压术因具有创伤小、恢复快、外观美等优点，已成为肾囊肿外科治疗的首选手术方式。其手术路径主要有经腹腔和后腹腔两种。囊肿位置可能对于术者手术路径的选择有一定的影响，为了探讨腹侧肾囊肿最佳的腹腔镜手术路径，本项研究选取了我院自2011年2月～2014年2月间于我院行单纯性肾囊肿去顶减压术的患者60例，随机予以经腹腹腔镜和后腹腔镜两种手术方式，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:共纳入腹侧单纯性肾囊肿患者60例，其中男32例，女28例，左侧34例，右侧26例。年龄16～75岁，平均(50.2±12.9)岁;囊肿直径46～112 mm，平均(71.3±10.5)mm。术前均行B超、CT平扫及增强扫描检查确诊，对于B超及CT难以鉴别的肾囊肿和肾盂积水，予以静脉肾盂造影检查鉴别。纳入标准:既往体健，无既往手术史，无高血压、糖尿病及肝炎等病史，入院各项术前常规检查正常，只需手术处理单侧肾囊肿，B超及CT提示需手术处理地囊肿位于腹侧，且为单发。60例患者使用简单随机法被随机分为两组，每组30例，一组行经腹腹腔镜单纯性肾囊肿去顶减压术，另一组行后腹腔镜下单纯性肾囊肿去顶减压术。两组间性别比率，囊肿位置比率及年龄、BMI(体质指数)及囊肿大小均未见明显差异(P＞0.05)。两组术前资料详见表1。

表1 两组患者的术前一般资料(±s)

表1 两组患者的术前一般资料(±s)

组别 例数 性别(%)男女方位(%)左右年龄(岁) BMI(kg/m2) 囊肿大小(mm)经腹腹腔镜组 30 14(46.7) 16(53.3) 17(56.7) 13(43.3)48.4±9.2 22.7±2.1 73.2±10.7后腹腔组 30 18(60.0) 12(40.0) 11(36.7) 19(63.3) 52.8±10.9 23.2±1.8 70.1±8.8 t/χ2 1.074 2.411 1.690 0.990 1.226 P值0.300 0.121 0.097 0.326 0.220

1.3 手术器械:德国STORZE腹腔镜及操作器械，气腹机，高频电刀，摄像系统。

1.4 手术方法:经腹腔路径:全身麻醉，患者体位取健侧60°斜卧位，于脐下切开皮肤1 cm，气腹针穿刺成功建立人工气腹，置10 mm Trocar，插入腹腔镜，在监视器监视下分别于脐下与剑突连线中点和腋前线适当部位穿刺置入10 mm Trocar和5 mm Trocar各1个，并置操作钳，将结肠拉向内侧，沿升或降结肠旁沟切开侧腹膜及肝结肠或脾结肠韧带，显露肾脏部位，根据囊肿位置选择合适部位切开肾周筋膜及脂肪囊，游离显露肾囊肿，切开囊壁，吸尽囊液，距肾实质5 mm处环形剪除大部囊壁，置负压引流。经后腹腔路径:患者取健侧卧位，腋后线12肋缘下取点作1.5 cm切口，分离进入后腹腔，置入自制气囊，注空气400～600 ml，保留3～5 min，建立后腹腔间隙。在手指引导下分别建立腋中线髂嵴上2 cm处10 mm Trocar，腋后线肋弓下5 mm Trocar，经腋后线肋缘下切口置入10 mm Trocar，并置腹腔镜，于腰大肌表面切开Gerota筋膜及肾脂肪囊，分离显露囊肿，切开囊壁，吸尽囊液，距肾实质5 mm处剪除大部囊壁，放置引流管。

1.5 统计学方法:采用SPSS 13.0软件(美国芝加哥SPSS公司)进行统计分析。对于定量数据，如年龄、BMI、囊肿大小、手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间及术后住院时间等，结果表示为均数±标准差(±s)，采用双尾非配对t检验。率的比较，如男女比率，囊肿左右比率及手术并发症发生率等采用χ2检验。所有的统计分析均为双尾法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例手术均获成功。经腹腹腔镜组囊肿暴露时间为(13.5±4.8)min，显著低于后腹腔镜组(17.4±5.4)min，差异有统计学意义(P＜0.001)，手术时间经腹腹腔镜组为(68.3±14.2)min，显著高于后腹腔镜组(54.1±10.2)min，(P＜0.001);术中出血量经腹腹腔镜组为(64.5±16.3)min，显著高于后腹腔镜组(48.5±19.0)d，(P＜0.001);肠道功能恢复时间经腹腹腔镜组为(2.5±1.7)d，显著高于后腹腔镜组(1.7±1.2)d，(P＜0.05);术后住院天数经腹腹腔镜组为(7.5±1.8)d，显著高于后腹腔镜组(6.0±1.6)d，(P=0.001);经腹腹腔镜组有4例出现术后并发症，其中2例为尿漏，2例出现术后感染，并发症发生率经腹腹腔镜组为13.3%，显著高于后腹腔镜组(0.0%，P＜0.05)。两组的术中及术后资料详见表2。

表2 两组患者术中及术后效果评价(±s)

表2 两组患者术中及术后效果评价(±s)

组别 例数 囊肿暴露时间(min)手术时间(min)术中出血量(ml)肠道功能恢复时间(d)术后住院时间(d)术后并发症(%)经腹腹腔镜组 30 13.5±4.8 68.3±14.2 64.5±16.3 2.5±1.7 7.5±1.8 4(13.3)后腹腔组 30 17.4±5.4 54.1±10.2 48.5±19.0 1.7±1.2 6.0±1.6 0(0.0)t/χ2 2.957 4.449 10.546 2.106 3.411 4.286 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.040 0.001 0.038

3 讨论

自1994年那彦群在国内首先报告应用腹腔镜治疗肾囊肿至今［1］，腹腔镜技术治疗肾囊肿已在泌尿外科广泛开展，腹腔镜肾囊肿去顶术现已成为治疗肾囊肿的标准术式［2］。腹腔镜肾囊肿去顶术有两种手术路径，即经腹腔路径和经后腹腔路径，两种路径各有其优缺点，经腹腔路径具有解剖标志清楚、视野清晰、同时可以处理双侧肾囊肿等优点，但其对腹腔有一定干扰，有发生腹腔内并发症的可能。对于肾背侧囊肿显露困难，有腹腔内手术、外伤、感染者不能行经腹腔路径。经后腹腔路径的主要优点是不经腹腔，避免了对腹腔脏器的干扰，减少了胃肠并发症，此途径抵达囊肿的解剖距离也较经腹腔路径短，有利于手术器械到达肾脏的任何部位。其缺点是不能同时处理双侧肾囊肿，且解剖标志欠清晰，有损伤腹膜而形成气腹造成手术难度加大。目前针对这两种路径的选择，尚缺乏明确的选择标准［3］，国内多家单位从手术时间、术中出血量、引流管留置时间、住院时间、术后并发症等方面对两种手术路径进行了比较［4-5］，认为两种手术路径在这些方面差异无统计学意义。何斌［6］报告认为两种路径腹腔镜肾囊肿切除术在住院时间、体力恢复无明显差异，后腹腔路径术后疼痛发生率、肠功能恢复方面明显优于经腹腔路径。曹益［7］报告认为两种路径腹腔镜肾囊肿切除术在术后引流管留置时间和术后住院时间上比较差异无统计学意义，经后腹腔路径腹腔镜肾囊肿去顶术手术时间短，术中出血量少，术后并发症发生率低，其临床效果优于经腹腔路径。Chen［8］等报道36例有症状肾盂旁肾囊肿患者行经后腹腔腹腔镜肾囊肿去顶术，认为后腹腔入路腹腔镜手术对于治疗肾盂旁囊肿有一定技术上的难度，但是安全可行的。Yang［9］等报道了一种改良的单孔经后腹腔腹腔镜肾囊肿去顶术。宗德林［10］等报道了后腹腔镜手术同时带蒂脂肪填塞囊肿残腔缝线固定治疗肾囊肿的方法。国外Thwaini等报道22例有症状肾囊肿患者行经后腹腔腹腔镜肾囊肿去顶术，其中5例术后有轻度切口疼痛［11］。Nasseh报道23例单中心经腹腔路径腹腔镜肾囊肿去顶术，有1例复发，无明显并发症发生［12］。

本项研究是国内首次探讨经腹腹腔镜与后腹腔镜治疗腹侧单纯性肾囊肿的治疗效果。结果显示手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、手术并发症发生率及术后住院时间均高于后腹腔镜组(P＜0.05)。与前期研究结果类似。在本项研究中我们调查了两种手术路径在暴露腹侧囊肿时间方面的差异，显示经腹腹腔镜组囊肿暴露时间显著低于后腹腔镜组。笔者这与经腹腹腔镜可以直达腹侧囊肿部位，暴露囊肿更加快捷有关。对于后腹腔镜来说，在暴露肾腹侧囊肿部位时，所需手术时间较长。

笔者体会，后腹腔路径既能避免干扰腹腔脏器，减少胃肠道并发症，又能使手术更为简便，且肾囊肿位于后腹膜间隙，后腹腔路径更具有优势。王国民［13］研究认为，经腋后线与第12肋交界点入路，到达肾脏下极的距离最短，仅0.46～2.64 cm，距离较短有利于手术器械到达肾脏的任何解剖部位，目前已成为肾脏外科安全、可靠的手术方法。众多学者也认为肾囊肿位于后腹膜间隙，经后腹腔路径更具有优势［14-16］。随着腹腔镜技术的不断提升，任何部位和复发的肾囊肿都可通过后腹腔路径来完成。Ryu［17］等认为通过囊肿的位置选择经腹腔及经后腹腔入路都可以达到相似的症状改善及影像学预后指标。但腹膜后入路可以减少手术时间，胃肠道恢复时间和镇痛药用量。

4 小结

目前，腹腔镜肾囊肿去顶术现已成为治疗肾囊肿的标准术式，其手术路径主要有经腹腔和后腹腔两种。其手术路径的选择主要根据囊肿部位进行。优先选择经后腹腔路径，尤其当囊肿位于肾脏背侧和外侧时。当囊肿位于肾脏腹侧，考虑囊肿暴露困难时，可考虑采取经腹途径。

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