急诊剖宫产手术的危险因素及手术技巧

方 雪 (天津市北辰中医医院产科，天津 300400)

随着剖宫产手术技术的发展，剖宫产已成为解决难产和某些高危妊娠、抢救孕产妇和围生儿生命的常用的有效手段［1］。近年来，由于医疗行为中社会因素的介入，剖宫产率居高不下，与计划手术相比，急诊剖宫产增加了母婴并发症。产科医生应对急诊剖宫产的风险有预见性，合理解决，降低手术意外的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择我院2011年1月～2013年1月96例急诊单胎头位剖宫产作为研究对象。年龄20～38岁，平均(28.5±2.5)岁，孕周36+5～42周。同期96例择期单胎头位剖宫产为对照组，年龄22～39岁，平均(27.6±2.8)岁，孕周38～40+6周。

1.2 方法:将96例急诊剖宫产作为观察组，剖宫产指征:活跃期胎儿窘迫39例，活跃期停滞21例，第二产程延长15例，瘢痕子宫8例，宫内感染8例，产前出血5例。96例择期剖宫产为对照组，剖宫产指征:社会因素65例，瘢痕子宫15例，羊水过少10例，引产失败6例。对两组手术出现的不良情况发生率进行对比分析。

1.3 统计学分析:使用SPSS13.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差(±s)表示，采用t和 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术从取头困难、子宫切口撕裂、产后出血、产褥感染、新生儿窒息等不良情况的发生率进行比较，观察组不良情况总发生率明显大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组手术不良情况发生率［例(%)］

3 讨论

急诊剖宫产术增加了手术难度，为了防止手术过程中出现医源性损伤，提高剖宫产术的安全性［2］，针对手术过程中可能发生的意外情况，提出预防措施，处理办法，总结手术技巧。

3.1 取头困难:进入产程的急诊剖宫产麻醉成功后取头低臀高位，阴道检查再次确认先露衔接情况，上推胎头，腹部纵切口打开后扶正子宫位置。适当选择子宫下段切口，避免过低或过高增加副损伤或取头困难。根据子宫壁厚度决定刀片切开厚度，避免切开过薄后反复血管钳多次分离致肌纤维断段参差不齐，钝性分离时切口偏斜延伸，切口下方如为胎肩则将胎肩向上压，取头时一定要沉稳、轻柔，切忌慌张、粗暴，碰到胎头深嵌从上方难以进手拖住胎头的，可以让台下助手阴道内上推胎头［3］，但注意掌握力度，避免胎儿头部损伤，娩头时尽可能以枕前位，也可单叶或双叶产钳将胎头牵引，胎儿娩出后要用碘伏纱布擦宫腔防止感染。若胎头高度变形后下降，胎头嵌顿于盆腔内，子宫下段切口向上做弧形延伸，以圆韧带为标志，待子宫松弛时入宫腔取胎足行臀牵引术娩出胎儿。

3.2 产后出血:重视产科出血风险，建立团队合作应急机制，及早发现并采取有效救治措施，是产科医生努力的方向。急诊剖宫产术中子宫切口裂伤及血管破裂常见:多见于胎头过低，产程过长导致组织水肿，娩头过急、用力不当或手法粗暴［4］。裂伤大多发生在左侧，这与子宫右旋有关，枕后位和前不均倾位也是造成裂伤的重要因素。裂伤一般沿宫颈向下，甚至延长至阴道壁上段或向两侧横向撕裂，可损及子宫血管、阔韧带甚至输尿管。缝合时可把子宫提出腹腔外，充分暴露切口，迅速全层钳夹撕裂的尖端及出血血管，一般选择8字缝合，不可缝合过密，当裂伤延及阔韧带时，为避免损伤输尿管，可先打开阔韧带，暴露出血点及输尿管，游离输尿管后再钳夹缝扎止血。子宫切口两个侧角均应超过0.5 cm以上，避免漏缝。尽早连续锁边缝合子宫，恢复子宫极性对协调子宫收缩有很重要的作用，若出现子宫收缩乏力出血，应及时按摩子宫和使用宫缩剂，胎儿娩出后宫体常规肌内注射缩宫素20 U，必要时宫体注射欣母佩1支，静脉滴注催产素20 U维持，试产时间长的可静脉推注葡萄糖酸钙拮抗，如果宫缩药物使用后出血无减少，可选择子宫背带式缝合术、子宫动脉结扎、介入治疗等。万不得已行子宫切除术。止血治疗同时要规范合理地尽快纠正失血后机体的病理生理过程，基本生命监护、脏器灌注、氧供氧耗、内环境、凝血功能维护始终贯穿全程［5］。

综上所述，急诊剖宫产比择期剖宫产危险性大，因为急诊剖宫产多数经过试产、先露过低、胎膜早破或已经多次阴道检查，此时母体常处于疲倦、脱水、酸中毒等状态。因此，要求术中必需恰当地掌握手术指征、手术时机、术前准备、术中严格的操作规程［6］，技术应熟练，对发生的意外要有预见性、应急处理，才能更安全可靠。

［1］ 黄 聪，杜小丽，高眉杨.急诊剖宫产516指征分析［J］.实用医学杂志，2006，22(8):947.

［2］ 占 娟.浅谈新式剖宫产勉头困难的处理技巧［J］.河南外科学杂志，2011，30(1):5.

［3］ 张秀芬，徐慧丽，张立荣，等.剖宫产术中勉头困难129例原因及处理［J］. 河北医学，2013，19(10):1551.

［4］ 王连珠.剖宫产术中手术技巧探讨［J］.吉林医学，2013，34(15):2886.

［5］ 陈 锰，刘兴会.产后出血的急救［J］.实用医院临床杂志，2013，3(10):20.

［6］ 谭运福.第二产程中行剖宫产对母婴的影响分析［J］.湖南师范大学学报(医学版)，2011，8(4):65.