腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌及其耐药性分析

李登任，刘忠诚，彭 涛，杨向东

(1山东大学齐鲁医院，济南250012;2中国重型汽车集团有限公司医院)

持续性非卧床腹膜透析(CAPD)是终末期肾脏病的主要治疗方法之一，近年来已取得极大的进步。随着CAPD技术的发展，CAPD相关性腹膜炎的发生率显著下降，但仍是导致患者退出腹膜透析或死亡的重要原因［1，2］。本研究通过分析山东大学齐鲁医院腹膜透析中心收治的52例次CAPD相关性腹膜炎致病菌谱和耐药特点，为临床合理用药及有效预防CAPD相关性腹膜炎提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月～2013年12月山东大学齐鲁医院腹膜透析中心收治的39例CAPD患者(男27例、女12例，年龄23～83岁;包括慢性肾小球肾炎21例、糖尿病肾病11例、良性小动脉硬化症5例、慢性间质性肾炎2例)共发生CAPD相关性腹膜炎52例次。CAPD相关性腹膜炎的诊断符合国际腹膜透析协会(ISPD)指南［3］中的标准:①患者腹痛和(或)透出液浑浊，伴或不伴发热;②透出液白细胞计数 ＞100个/μL，中性粒细胞比例 ＞0.50;③透出液培养有病原微生物生长。以上3条标准中具备2条即可诊断CAPD相关性腹膜炎。

1.2 细菌培养、鉴定及药敏试验方法 患者入院后先留取腹膜透析的透出液 (至少留腹2 h以上)行常规检查和细菌培养，细菌培养采用法国梅里埃公司的BacT/ALERT3D360全自动培养仪，阳性标本鉴定及药敏试验由法国梅里埃公司的VITEK 2 COMPACT全自动微生物鉴定系统完成，结果判定依照美国国家临床实验室标准进行。

1.3 治疗方法及治愈标准 患者留取透出液后，连续用腹透液冲洗腹腔3～5次(必要时更换导管)，同时在腹透液中加入抗生素(头孢唑啉+头孢他啶)，并在腹腔内至少保留6 h。得到病原学证据后，按药敏试验结果调整抗生素，用药2～3周。感染严重时同时给予敏感抗生素静滴。一旦诊断真菌性腹膜炎，按ISPD指南中的建议予以拔管，同时使用抗真菌药物治疗。腹膜炎治愈标准［3］为抗生素治疗96 h内患者临床表现消失，治疗结束至少28 d腹膜透析的透出液病原菌培养阴性。

1.4 退出标准 患者因腹膜炎所致拔管、转血液透析或死亡。

2 结果

2.1 腹膜透析透出液病原菌培养结果及致病菌组成 在52例次CAPD相关性腹膜炎中，病原菌培养阳性26例次，共培养出病原菌26株，包括革兰阳性球菌12株、革兰阴性杆菌9株、真菌5株。详见表1。

表1 52例次CAPD相关性腹膜炎病原菌培养结果

2.2 CAPD相关性腹膜炎致病菌的药敏试验结果革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌的药敏试验结果见表2、3。革兰阳性球菌对青霉素的耐药率最高，达100.00%，对红霉素、头孢唑啉、苯唑西林等耐药率也较高，分别为 91.67%、75.00%、66.67%;对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁等药物敏感。革兰阴性杆菌对氨苄西林耐药率最高(66.67%)，其次为头孢噻肟(44.44%);对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等药物敏感。在5株真菌感染病例中，对氟康唑敏感3株、耐药2株，对伊曲康唑敏感4株、中度敏感1株，对两性霉素 B敏感4株、耐药1株。

表2 CAPD相关性腹膜炎革兰阳性球菌对主要抗菌药物的药敏试验结果

2.3 CAPD相关性腹膜炎的转归 在39例CAPD患者中，有1例患者死亡，为真菌感染;10例拔管，其中3例为真菌感染，2例为革兰阳性球菌感染，2例为革兰阴性杆菌感染;余患者治愈。在致病菌培养阳性的CAPD相关性腹膜炎中，革兰阳性球菌感染者治疗效果最好(12例次中治愈10例次)，革兰阴性杆菌次之(9例次中治愈7例次)，真菌治疗效果最差(5例次中仅1例次治愈、3例次拔管、1例次死亡)。

表3 CAPD相关性腹膜炎革兰阴性杆菌对主要抗菌药物的药敏试验结果

3 讨论

CAPD是终末期肾脏病的主要治疗方法之一，自首次开展腹膜透析以来，腹膜透析技术日臻完善，尤其是双联系统的应用，使腹膜炎的发生率由2.30病人年下降至0.47病人年［4］。但CAPD相关性腹膜炎仍为腹膜透析最常见的临床并发症，严重影响腹膜超滤和透析效果，是导致患者终止腹膜透析甚至死亡的重要原因［5］。

提高腹膜炎致病菌培养阳性率在明确致病菌、合理指导抗生素使用方面有着极为重要的意义。根据2010年ISPD指南［3］，腹膜炎细菌培养阳性率不应低于80%，而国内报道腹膜炎透出液细菌培养阳性率为26.5%～63.7%［6］。本研究结果显示，52例次腹膜炎透出液细菌培养阳性率为50%，与国内报道基本一致，但尚未达到ISPD指南要求水平，推测可能原因与患者院前使用抗生素、透出液标本留取方法等有关。文献［7］报道，透出液标本作如下处理将提高细菌培养阳性率:50 mL透出液3 000 r/min离心15 min，将沉淀物用3～5 mL的生理盐水悬浮后，接种在标准的血培养瓶中，分别在需氧、微氧和厌氧3种条件下培养。

本研究结果显示，CAPD相关性腹膜炎最主要致病菌为革兰阳性球菌，其中以表皮葡萄球菌为主，与国内其他中心的报告结果类似［8］。上述结果提示，CAPD相关性腹膜炎的感染途径主要是透析换液操作不规范所致，应加强对腹膜透析患者换液操作、管路护理的培训，必要时应对感染患者的洗手和腹膜透析换液等操作步骤进行再次考核和再培训。革兰阴性杆菌感染以大肠埃希菌为主，提示肠道因素仍是腹膜炎发病不可忽视的因素。因此，临床上应高度重视患者是否存在腹泻、便秘等消化道症状，及早改善上述症状，可预防腹膜炎的发生［5］。

ISPD指南［3］推荐革兰阳性菌感染应选择万古霉素或第一代头孢菌素，革兰阴性杆菌感染应选择第三代头孢菌素或氨基糖苷类。本研究结果显示，革兰阳性球菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁等均敏感，未见到耐药菌株，但对头孢唑啉、苯唑西林等有较高的耐药率，对青霉素、红霉素有极高的耐药率，经验性治疗中应减少或避免其使用此类抗生素，对于病情较重者可优先考虑用万古霉素等开始治疗，但要注意万古霉素的广泛应用可能诱导耐万古霉素肠球菌的产生。革兰阴性杆菌对氨苄西林耐药率较高，对头孢噻肟等第三代头孢、哌拉西林、氨基糖苷类等耐药率较低，尚未出现对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等耐药的菌株。尽管有研究［9］表明氨基糖苷类抗生素的使用与残余肾功能的丢失加剧无关，但目前国内外对氨基糖苷类是否对残肾功能有影响仍有争议;美罗培南、亚胺培南等易产生二重感染，不宜作为常规用;因此，对革兰阴性杆菌感染的经验治疗仍可以以第三代头孢菌素治疗为主。

山东大学齐鲁医院腹膜透析中心的资料显示，近4年来真菌性腹膜炎发生率(9.62%)与国外和国内一些腹膜透析中心所报道的3%～11%［10～12］基本一致，但由于其药物治疗效果差，病死率为20%～30%［13］。一旦诊断真菌性腹膜炎，应立即拔管。本研究中的5例真菌性腹膜炎患者，除1例给予抗真菌治疗好转外，1例死亡，3例拔管转为血液透析治疗。真菌性腹膜炎可能跟长期应用抗生素有关，本研究中的5例真菌性腹膜炎患者发病前均有长期应用抗生素病史，提示我们在今后的临床工作中在使用抗生素的同时应考虑给予预防性抗真菌治疗，以期减少真菌性腹膜炎的发生。

总之，CAPD相关性腹膜炎的致病菌分别为革兰阳性球菌、革兰阴性菌、真菌，革兰阳性球菌仍是其主要致病菌，未发现特殊耐药菌。革兰阳性球菌对青霉素完全耐药，对红霉素、头孢唑啉、苯唑西林的耐药率也较高，敏感药物为万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁;革兰阴性杆菌对氨苄西林、头孢噻肟的耐药率较高，对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦等敏感。腹膜透析患者良好的个人卫生、环境卫生以及规范、无菌的换液操作，是减少CAPD相关性腹膜炎发生的重要因素。对已发生的腹膜炎，正确留取标本提高细菌培养阳性率有助于提高疗效;同时结合细菌培养和药敏结果，选择合适的抗生素;真菌性腹膜炎的预后仍然较差，及时拔除导管可以改善患者预后。

［1］Verger C，Ryckelynck JP，Duman M，et al.French peritoneal dialysis registry(RDPLF):outline and main results［J］.Kidney Int，2006，103(Suppl):12-20.

［2］Mujais S，Story K.Peritoneal dialysis in the US:evaluation of outcomes in contemporary cohorts［J］.Kidney Int，2006，103(Suppl):21-26.

［3］Li PK，Szeto CC，Piraino B，et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2010 update［J］.Perit Dial Int，2010，30(4):393-423.

［4］Brown F，Liu WJ，Kotsanas D，et al.A quarter of a century of adult peritoneal dialysis-related peritonitis at an Australian medical center［J］.Perit Dial Int，2007，27(5):565-574.

［5］Wiggins KJ，Johnson DW，Craig JC，et al.Treatment of peritoneal dialysis-associated peritonitis:a systematic review of randomized controlled trials［J］.Am J Kidney Dis，2007，50(6):967-988.

［6］倪军，童孟立，崔杏成.72例次持续性非卧床腹透腹膜炎分析［J］.中国中西医结合肾病杂志，2007，8(4):217-219.

［7］韩庆烽，汪涛.腹膜透析相关性腹膜炎［J］.中国血液净化，2007，6(12):642-644.

［8］郭群英，陈林，阳晓，等.腹膜透析相关感染性腹膜炎致病菌及菌谱变化——单个腹膜透析中心15年回顾分析［J］.中华肾脏病杂志，2006，22(12):719-724.

［9］Baker RJ，Senior H，Clemenger M，et al.Empirical aminoglyco sides for peritonitis do not affect residual renal function［J］.Am J Kidney Dis，2003，41(3):670-675.

［10］Huang ST，Chuang YW，Cheng CH，et al.Evolution of microbiological trends and treatment outcomes in peritoneal dialysis-related peritonitis［J］.Clin Nephrol，2011，75(5):416-425.

［11］唐勇，刘婕.腹膜透析相关性腹膜炎致病菌的耐药性分析［J］.华西医学，2009，24(8):2150-2152.

［12］Kofteridis DP，Valachis A，Perakis K，et al.Peritoneal dialysisassociated peritonitis:clinical features and predictors of outcome［J］.Int J Infect Dis，2010，14(6):489-493.

［13］AL-Allak A，Jones R，Stiff R，et al.Long-term outcome of continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD)peritonitis:surgery can be avoided［J］.Ann R Coll Surg Engl，2009，91(2):118-122.