前后联合入路手术治疗全髁型胫骨内侧平台骨折脱位

霍永峰，于吉文，孙 晓，殷照阳，盛路新

(连云港市第一人民医院，江苏连云港222002)

全髁型胫骨内侧平台骨折脱位约占胫骨平台骨折脱位的25%，是一种特殊类型的高能量平台骨折，发病率不高，损伤范围广，治疗棘手［1，2］。2009年5月～2013年1月，我们采用前后联合入路手术治疗全髁型胫骨内侧平台骨折脱位11例，疗效满意。现报告如下。

临床资料:11例全髁型胫骨内侧平台骨折脱位患者，男4例，女7例;年龄26～51岁，平均39.1岁。经初次X线正位片诊断为合并膝关节脱位的胫骨内侧平台全髁骨折，CT三维重建证实有后外侧髁的塌陷和皮质不完整，无内侧髁冠状面骨折。均为交通伤。骨折按Schatker分型均为SchatkerⅣ型;按Hohl Moree胫骨骨折脱位分型为Ⅱ型;按Luo等［3］提出的三柱分型均为双柱骨折(内侧柱+后侧柱)。11例中9例为闭合性骨折，2例为GustiloⅠ型开放骨折，1例合并腓总神经损伤。无腘血管损伤，未发现合并严重的内科疾病。

手术方法:11例患者均施行前后联合倒L入路手术治疗。全身麻醉，采用漂浮体位，经后侧倒L形联合前外侧髌旁入路。首先取前外侧髌旁入路，进入关节腔行骨折端清理，解除髁间棘骨折块及外侧半月板于骨折间的嵌顿，摘除无法修复固定的细小骨块，巾钳夹闭前外侧切口。转后侧倒L入路，纵行于胫骨内侧缘稍偏内侧，由腘窝横纹转向外侧，转角保持圆钝切＞90°。由腓肠肌及股薄肌间隙进入，使用肌松药物，向外侧拉开腓肠肌内侧头，骨膜下剥离显露平台后侧，自胫骨外侧缘插入霍曼拉钩可显露胫骨近段后缘。复位骨干处的骨折块并临时固定，将内侧骨块以胫骨后内侧皮质为参照进行复位重建内侧柱，复位时保持伸膝外翻位。参照后内侧平台高度复位后外侧塌陷的关节面并临时固定，内外髁间复位钳加压临时固定，C形臂X线机正位透视关节面满意后，于关节面下方由内向外垂直矢状面骨折线方向使用拉力螺钉固定。支撑钢板塑形后置于后内侧嵴行后内侧支撑固定，若前内侧皮质粉碎可于切口向前方稍许剥离后将后内侧支撑钢板放置稍许偏前固定。取自体髂骨或人工骨经后侧破裂游离的皮质填充于后外侧塌陷的关节面下方，复位后侧皮质，后外侧小钢板支撑固定。C形臂X线机透视满意，活动膝关节证实骨折端稳固，大量生理盐水冲洗后侧切口，放置引流，缝合关闭后侧倒L切口。翻身转前外侧切口，再次检查证实前方骨折复位满意，将髁间棘前交叉韧带止点骨折复位，使用关节镜器械中的前交叉韧带定位器于胫骨近端前外侧皮质分别向髁间棘骨块前内侧及前外侧钻孔，引入一根PDS导线，将三根2号强生Ethibond高强度不可吸收缝合线于前交叉韧带腱骨交界处8字缠绕后经PDS导线自胫骨前外侧骨道分别引出，并与膝伸直位收紧缝线于胫骨前外侧皮质打结固定，此时屈伸活动膝关节检查骨块稳定度，满意后伸直位内外翻膝关节检查关节侧方稳定性。若合并外侧副韧带撕脱骨折可于前外侧切口向外侧剥离使用螺钉或带线铆钉予以相应修复。缝合或部分切除外侧半月板，大量生理盐水冲洗切口，放置引流后关闭切口。术后常规置负压引流至连续24 h引流量小于50 mL，拔除引流后复查X线片及CT。预防性使用抗生素48 h，同时常规用低分子肝素治疗1周。术后第3天起，进行CPM功能锻炼，发现或怀疑有侧副韧带损伤者用可调节角度的膝关节固定保持器行侧向保护下的膝关节CPM屈伸训练。术后1周内逐步调整至屈曲0°～90°。出院后按康复计划坚持康复训练，术后根据美国特种外科医院(HSS)膝关节评分系统［3］评定膝关节功能恢复情况。

结果:手术顺利，手术时间为132～260 min，出血量为210～700 mL。11例患者获平均13.1个月(12～24个月)随访。术后即刻骨折复位质量Rasmussen评分［4］为13～18分;其中优8例，良3例，优良率为100%。骨折全部愈合，无深部感染，无内固定松动或断裂，无膝关节内、外翻畸形或骨折再移位，X线片示骨折均获愈合，愈合时间平均为14.6周(12～17周)。末见血管、神经损伤等手术相关并发症发生，2例术后出现后侧切口皮缘表浅的小面积坏死，经换药愈合。合并腓总神经损伤的1例于术后8周开始逐渐恢复，至末次随访神经损伤症状基本消失。1例随访发现存在因后外侧结构复合体损伤导致的后外侧不稳定，于初次手术后15周再次手术接受自体腓骨长肌腱移植重建后外侧复合体手术后改善，末次随访时HSS膝关节评分平均为89分(71～96分)，其中优7例，良3例，可1例，优良率为90.9%。典型病例(宋某，女，38岁)的影像学检查图片见图1。

图1 患者宋某手术前后影像学检查图片

讨论:全髁型胫骨内侧平台骨折可累及包括内侧平台、髁间棘及部分外侧平台在内的大块区域，常合并后外侧髁的部分塌陷和后外侧皮质不完整，按照三柱理论此类骨折累及后外侧柱，符合AO/OTA分类中的41B3.3型。因内侧平台远较外侧平台坚固，故此类骨折中内侧骨块相对较完整。由于前后交叉韧带的附着点分别位于髁间棘偏内及后方，因此虽然此型骨折中股骨髁与内侧平台骨块相互关系仍可保持一致，但外侧平台可因失去交叉韧带的控制而向外上方移位，导致膝关节半脱位。骨折时高能量的损伤致使胫骨髁间棘粉碎骨折、半月板破裂嵌顿、后外侧复合体破裂，同时腘血管及腓总神经等软组织合并伤的概率约12%。

经典的骨折脱位型胫骨内侧平台骨折的手术固定方式是单纯内侧支撑钢板固定，文毅英等［5］报道了内侧双钢板固定骨折脱位型胫骨内侧平台骨折取得良好效果。姜锐等［6］研究表明内侧双钢板固定内侧髁相较其它固定方法治疗骨折脱位型胫骨内侧平台骨折存在力学上的优势，但同时也证明了即使后内侧单支撑钢板结合拉力螺钉固定也可满足此类损伤固定的生物力学要求，而以上报道均未提及合并后外侧柱的骨折。据报道，胫骨平台后外侧柱骨折发生率约占所有胫骨平台骨折的7%［7］。单纯前外侧切口较难对后外侧骨块进行复位，且固定困难。前外侧锁定钢板大部分的螺钉方向可能与后外侧剪应力骨折线平行，且通常骨折块内只能置入1枚螺钉，因此无法牢固固定后外侧骨折块。张巍等［7］证明了后外侧支撑钢板固定相对于前外侧锁定钢板固定具有明确的生物力学优势和固定稳定性。Brunner等［8］建议采用后侧切口直视下复位关节而并采用抗滑钢板进行支撑固定。但由于胫骨后外髁骨折较为隐蔽，血管、神经分布密集，目前常规手术人路显露较为困难，因而胫骨平台后方显露的问题成为近年研究的热点。Luo等报道了倒L入路治疗后外侧柱骨折，Froseh等［9］报道了改良后外侧手术入路直接显露及复位固定后外侧柱骨折，均取得满意疗效。手术入路的选择应满足三点:①满足骨折的显露和操作;②便于安装内固定;③尽可能减少软组织并发症风险。由于全髁型胫骨内侧平台骨折脱位的主要骨折线位于髁间棘的外侧，而骨折间通常存在骨块、半月板的嵌顿需要清理以满足复位，髁间棘撕脱骨折的固定也需经前外侧完整的皮质，因此前外侧的切口必不可少。同时此类损伤的软组织条件通常较差，应尽量避免增加切口，而后侧倒L切口可同时满足对内侧髁及后外侧髁的良好显露和固定，还可满足复杂损伤时对后交叉韧带止点骨折的固定和修复［10］，因此，对于累及后外侧柱的全髁型胫骨内侧平台骨折脱位我们选择前外侧入路联合后侧倒L入路治疗。因术中需从前方后方切换操作，常规的仰卧、俯卧及侧卧均难以满足操作条件，而漂浮体位可安全方便得到近似俯卧位及半侧卧位的显露，避免手术中途重新消毒翻身，适合用来作为前后联合入路的体位，缺点是术中C臂透视时较难得到标准的侧位影响，但可通过医师的阅片经验来弥补。

综上所述，漂浮体位前外侧联合后侧倒L入路治疗累及后外侧柱的全髁型胫骨内侧平台骨折脱位，可使用最少的切口完成所有骨性结构损伤的显露和修复，提供术后早期功能训练的必要条件，并发症发生率低，疗效满意。

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