脊柱手术中血液稀释、控制性降压联合血液回收减少术中出血效果观察

吴 萍，林梓霞，郑良杰，肖 昕，黄旭华，潘月农

(1汕头市中心医院，广东汕头515031;2汕头市金平区人民医院)

血源不足和异体输血造成的不良反应是脊柱外科术中面临的重要问题［1］。2011年 1月～2013年3月，我们观察了脊柱手术中应用急性高容量血液稀释(AHH)、控制性降压(CH)联合自体血回收的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 ASAⅠ～Ⅱ级、预计出血量﹥800 mL的脊柱手术患者60例，其中男41例、女19例，年龄14～70岁，体质量42～75 kg。手术类型包括腰椎管减压植骨内固定术、颈椎管减压植骨内固定术、胸椎管减压植骨内固定术、脊柱畸形矫治术等。随机分为观察组和对照组，各30例。

1.2 麻醉方法 两组患者术前肌注苯巴比妥钠0.1 g，海俄辛 0.3 mg。入室后建立静脉通路，均采用气管插管静脉复合全麻，以芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚 1.5～2 mg/kg、咪达唑仑0.05～0.08 mg/kg及顺阿曲库铵0.15 mg/kg静注行麻醉诱导，气管插管后麻醉机控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg。术中静脉泵注丙泊酚2～4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.15～ 0.5 μg/(kg·min)维持麻醉，间断追加顺阿曲库铵、芬太尼。麻醉诱导后行桡动脉穿刺测血压，颈内静脉穿刺测定中心静脉压，并抽取外周静脉血。观察组麻醉后以6%羟乙基淀粉(130/0.4)20 mL/kg经中心静脉输入，手术开始时以 0.2～ 1.0 μg/(kg·min)泵入硝酸甘油，使平均动脉压(MAP)下降并维持在55～65 mmHg，主要手术步骤完成时停止降压。对照组仅采用自体血回收。两组均于手术开始时启动自体血液回收机，自体血于手术结束前完全回输。

1.3 相关指标观察 术中监测有创血压、CVP、HR、SpO2、PETCO2、心电图。记录两组术前、AHH 后30 min、术毕及术后24 h血常规、凝血功能，记录手术出血量、手术时间、输自体血量、输异体血量和输异体血例数。观察不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示、组间比较用t检验，计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标及Hb 观察组T1时点MAP、CVP与对照组相比，P均 ＜0.05。T1～T3时点、Hb水平相比，P均＜0.05。见表1。

2.2 凝血功能 两组患者围手术期不同时点凝血功能指标有所变化，但均在正常范围内。见表2。

2.3 术中出血和输血情况 观察组失血量(606±86)mL、输异体血量(253±69)mL、输自体血量(310±82)mL，16例患者输异体血;对照组分别为(925±75)mL、(453±66)mL、(440 ±73)mL、30 例。观察组术中失血量、输异体血量、输自体血量及输异体血者例数均少于对照组，P均＜0.05。

表1 两组患者围术期不同时点血流动力学指标及Hb变化(±s)

表1 两组患者围术期不同时点血流动力学指标及Hb变化(±s)

注:与同组 T0相比，*P ＜0.05;与对照组相比，*P ＜0.05

组别 n MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%) CVP(cmH2O) Hb(g/L)观察组30 T0 88.4 ±9.2 83.7 ±9.1 98.2 ±1.0 7.1 ±1.1 117.1 ±6.1 T1 66.4 ±8.6＊△ 86.3 ±8.8 98.8 ±1.3 8.9 ±1.5＊△ 101.5 ±7.5＊△T2 86.7 ±8.1 81.5 ±5.8 98.1 ±1.0 8.1 ±1.2* 99.5 ±6.2＊△T3 87.2 ±7.5 84.1 ±7.6 97.9 ±1.1 7.7 ±1.3* 103.4 ±5.3＊△对照组 30 T0 90.6 ±8.1 82.3 ±7.5 98.3 ±1.1 7.2 ±1.0 116.8 ±6.7 T1 86.7 ±9.5 84.8 ±6.8 98.5 ±1.4 8.0 ±1.3* 110.6 ±6.5*T2 87.4 ±7.9 83.7 ±7.4 98.2 ±1.1 7.9 ±1.5* 92.5 ±7.1*T3 86.6 ±8.1 83.9 ±8.1 98.1 ±0.9 7.8 ±1.3* 96.1 ±7.1*

表2 两组围术期不同时点凝血功能指标变化(±s)

表2 两组围术期不同时点凝血功能指标变化(±s)

注:与同组 T0相比，*P ＜0.05

组别 n PT(s) APTT(s) PLT(×109/L)30 T0 11.5 ±1.2 31.3 ±2.7 257 ±38 T1 12.3 ±1.0* 32.1 ±1.9* 234 ±46*T2 12.1 ±1.3 32.4 ±2.2* 247 ±41 T3 11.9 ±1.2 32.0 ±2.3 253 ±43对照组 30 T0 12.0 ±0.9 31.2 ±2.1 254 ±43 T1 12.6 ±1.2 31.9 ±1.7* 242 ±48 T2 12.8 ±1.5* 32.1 ±1.8* 248 ±39 T3观察组11.8 ±1.0 31.9 ±1.7 252 ±41

2.4 不良反应 两组均无肺水肿、心衰、创面异常出血等不良反应发生。

3 讨论

自体血液回收技术可最大程度地减少术中异体血输入。理论上60%的术中失血可以回输，患者可不需要异体输血而得到足够的血容量补充［2，3］。但脊柱手术创伤大、出血量多，不能完全避免输入异体血。大量循证医学依据证明AHH与CH可被安全有效地应用于血液保护［4］。AHH是在麻醉后通过加深麻醉使血管容量得到一定扩张，同时快速输注相当于20%自身血容量的胶体液使血液稀释，而CH是通过药物使MAP下降并维持在55～65 mmHg。AHH与CH联合应用，既可避免短时间内AHH引起的容量负荷过重，减少术野出血，保证了足够的血容量储备，同时降低了血液黏稠度，改善微循环，防止CH可能导致的重要脏器血流灌注不足［5］，提高了血液保护效果，且对机体氧代谢无明显影响［6］。

本研究观察组将硝酸甘油以0.2～1.0 μg/(kg·min)速度泵入，使MAP下降并维持在55～65 mmHg，术中用硝酸甘油行CH松弛血管平滑肌，舒张全身静脉和动脉，进一步减少术野出血［7］，硝酸甘油行控制性降压，还可加强AHH时对心肌的保护作用［8］。观察组减少了输注异体血量及输注异体血例数，且术中出血量少于对照组，达到了临床上减少术中出血、节约用血的目的。但血液稀释后，凝血因子也得到不同程度的稀释，可能会对机体凝血功能造成影响。同时有学者［9］认为，羟乙基淀粉可使机体凝血因子减少，长期应用会导致机体凝血功能障碍。而观察组患者凝血功能指标虽有所改变，但尚在正常范围内。

综上所述，AHH、CH联合自体血液回收可减少脊柱手术中异体输血量，与单纯自体血液回收相比更有优势，可明显减少患者术中失血量，对血流动力学无不良影响，达到节约用血的目的。值得注意的是，本研究观察组T1时点MAP、CVP与对照组相比差异有统计学意义，这是AHH、CH所致，提醒我们在应用该方法的同时必须注意心功能的耐受性。

［1］陈洁，郑曼.矫形外科患者围术期血液保护策略的研究进展［J］.现代医学，2011，39(4):492-495.

［2］刘长利，刘景汉.围术期血液保护临床应用新进展［J］.临床输血与检验，2007，9(1):90-94.

［3］李晓琳，田鸣，岳云.术中自体血回收对凝血功能的影响［J］.中华麻醉学杂志，2003，23(9):710-711.

［4］周毛，吴强，梁建军，等.急性高容量血液稀释复合控制性降压在脊柱侧弯手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2008，24(4):315-316.

［5］单闯，曾因明.血液稀释与控制性降压的联合应用［J］.《国外医学》麻醉学与复苏分册，2002，23(4):246-248.

［6］Fukusaki M，Nahnmra T，Miyoshi H，et al.Splanchnic perfusion during conntronlled hypotension combined with acute hypervolemic hemodilution:a comparison with combination of acute normovolemic hemodilution-gastric intramucosal pH study［J］.J Clin Anesth，2000，12(6):421-426.

［7］杨文荣，杨洪光，艾登斌.急性高容血液稀释联合控制性降压和自体血回收在腰椎手术的应用［J］.中国输血杂志，2012，25(5):455-457.

［8］丁慧兰，绍维中，杨瑞雪，等.围术期急性等容量血液稀释结合硝酸甘油控制性降压的观察［J］.中华麻醉学杂志，2003，23(3):234-235.

［9］Lotz K，Schmucher J.The organ specific changes after infusion therapy withhyd-zoxyethyl starch［J］.IntJ Inten Care，1999，15(3):93-101.