宫腔镜手术中血流动力学变化对循环气栓的预测价值

刘胜群，李超伟，吕素平，刘月强，李站稳，赵素贞

(郑州大学人民医院，河南省人民医院，郑州450003)

宫腔镜手术常见并发症有子宫穿孔、出血、感染、灌流液过量吸收综合征和气体栓塞［1］，其中气体栓塞起病突然且处理困难，常导致死亡或重度伤残。如何及时发现循环系统中的气体栓子(气栓)并及早处理对改善预后有重要意义。以往有学者采用多普勒、心内穿刺、食道超声等方法确诊气栓，但多数为有创操作且诊断滞后。我们对2011年5月～2013年9月收治的120例行宫腔镜手术的患者进行持续超声循环气栓监测和无创血流动力学监测，评估无创血流动力学监测在宫腔镜手术中及时发现气栓的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期行宫腔镜手术的患者120例，年龄21～65岁。ASAⅠ～Ⅱ级，BMI 18～25 kg/m2，宫腔粘连41例，子宫内膜息肉35例，子宫黏膜下肌瘤28例，子宫纵膈9例，胚物残留7例。无急慢性呼吸系统疾病，无长期用药史，肝肾功能、凝血功能均正常，术前所有病例均行超声心动图检查，无卵圆孔开放、房间隔缺损、室间隔缺损及其他心内结构明显异常。

1.2 手术要点 行宫腔粘连分解术41例，子宫内膜息肉电切术35例，子宫黏膜下肌瘤电切术28例，子宫纵膈电切术9例，胚物残留电切术7例。均未用术前药，入室后建立上肢静脉通道，输注琥珀酰明胶10 mL/(kg·h)和转化糖电解质注射液5 mL/(kg·h)，菲利普多功能监护仪连续监测 ECG、MAP、HR、SpO2、脑电双频指数(BIS)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼1～2 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/kg静脉快速诱导，置入喉罩，机控呼吸，潮气量8～12 mL/kg，呼吸频率12次/min，静脉泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼6 μg/(kg·h)维持麻醉，间断追加肌松剂顺式阿曲库铵，调节麻醉用药维持BIS在40～55。全麻完成后，患者取截石位，手术开始。采用5%葡萄糖或生理盐水为膨宫液，膨宫压力为80～120 mmHg，灌注量 200～300 mL/min，手术用单极或双极电凝和电切。术中血压下降＞30%基础值则静注麻黄素5～15 mg，HR＜50次/min则静注阿托品0.5 mg，出现频发室早静注利多卡因1 mg/kg。

1.3 术中监测指标

1.3.1 血流动力学监测 麻醉完成后连接无创血流动力学监测仪(Cardio Dynamics公司)连续监测每搏输出量/每搏输出量指数(SV/SVI)、心输出量/心脏指数(CO/CI)、外周血管阻力/外周血管阻力指数(SVR/SVRI)、胸液成分(TFC)、速度指数(VI)、加速度指数(ACI)、射血前期(PEP)、左室射血时间(LVET)、收缩时间比率(STR)、左室作功/左室作功指数(LCW/LCWI)。了解左心室泵血功能、左心室收缩功能指标、前后负荷情况。

1.3.2 气体栓子监测 用彩色多普勒超声成像仪(美国GE公司)持续监测患者心脏、髂总静脉和上、下腔静脉，评估并记录循环系统内出现的气体量和发生时间。根据超声监测下腔静脉每帧显示的气泡数量分组:未见气泡为无气栓(A组)，气泡数量≤10个/帧为少量气栓(B组)，11～20个/帧为中量(C 组)，≥20 个/帧为大量(D 组)［2］。超声显示循环气栓出现即刻通知术者暂停手术或尽快结束手术，对发现大量气栓者采取头低左侧卧位，静注地塞米松10 mg及对症处理。记录手术时间、出血量、气栓出现时间、气栓高峰时间及气栓高峰时间HR上升(较基础值升高30%或＞120次/min)、PETCO2下降(较基础值降低10%或下降≥3 mmHg)情况。记录气栓出现时(T1)、气栓高峰(T2)、HR上升时(T3)、PETCO2下降时(T4)、气栓消失时(T5)的MBP、SV/SVI、CO/CI、SVR/SVRI、TFC、VI、ACI、PEP、LVET、STR、LCW/LCW 的变化情况。

1.3.3 并发症情况观察 观察恶心呕吐、感染、胸闷、心慌等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

超声监测显示120例患者术中76例(63.3%)无气栓出现(A组)，44例(36.7%)出现气栓，其中少量气栓(B组)27例(22.5%)，中量气栓(C组)10例(8.3%)，大量气栓(D 组)7 例(5.8%)。

各组术中不同时间点 MAP、SpO2、PETCO2、SV/SVI、CO/CI、SVR/SVRI、TFC、VI、ACI、PEP、LVET、STR、LCW/LCWI均无明显变化(P 均 ＞0.05)。MAP、CO、SV、SVR 比较见表1。

各组手术时间、出血量、气栓出现时间、HR上升情况、PETCO2下降情况比较详见表2。D组手术时间、出血量高于余三组(P均＜0.05)。对出现气体栓子患者给予暂停手术、头低左侧卧及对症处理，120例未出现气体栓塞而引起严重后果。术后患者均恢复良好，痊愈出院，无严重恶心呕吐、感染、胸闷、心慌等并发症，无伤残及死亡者。

表1 各组不同时点MAP、CO、SV、SVR变化(±s)

表1 各组不同时点MAP、CO、SV、SVR变化(±s)

组别 n MAP(mmHg)CO(L/min)SV(mL/B)SVR(D·S/cm5)A组76 T1 83.3 ±11.4 6.41 ±0.81 69.80 ±7.85 2 374.4 ±902.6 T2 86.7 ± 8.6 68.40 ±6.25 68.40 ±6.25 2 236.5 ±589.6 T3 82.4 ± 9.8 6.32 ±0.68 68.50 ±6.54 2 356.5 ±745.3 T4 84.5 ±11.2 6.15 ±0.46 70.45 ±6.31 2 158.8 ±698.4 T5 85.7 ±10.4 6.32 ±0.41 70.15 ±5.78 2 451.6 ±854.6 B组 27 T1 88.4 ± 9.6 6.33 ±0.94 70.45 ±6.31 2 472.9 ±653.5 T2 84.5 ± 6.3 6.24 ±0.35 69.50 ±5.64 2 245.3 ±563.7 T3 85.4 ± 6.5 6.25 ±0.54 70.10 ±5.62 2 368.3 ±546.7 T4 88.2 ± 9.4 6.35 ±0.84 68.10 ±5.33 2 165.3 ±843.6 T5 87.1 ± 6.8 6.15 ±0.58 69.50 ±5.74 2 358.3 ±543.9 C组 10 T1 82.7 ±10.5 6.32 ±0.54 70.15 ±5.78 2 148.3 ±543.8 T2 86.3 ± 7.9 6.14 ±0.64 66.40 ±5.34 2 267.3 ±758.6 T3 84.6 ± 8.1 5.91 ±0.68 62.10 ±7.41 2 354.1 ±854.2 T4 81.7 ±10.5 5.86 ±0.46 63.80 ±4.65 2 185.4 ±874.2 T5 84.6 ± 9.1 6.33 ±0.85 69.80 ±4.68 2 354.7 ±635.2 D组 7 T1 86.7 ± 6.8 6.24 ±0.67 68.50 ±6.54 2 175.6 ±847.6 T2 84.1 ± 8.2 5.91 ±0.58 65.40 ±6.35 2 234.5 ±687.6 T3 85.4 ± 7.9 62.50 ±5.84 62.50 ±5.84 2 458.7 ±895.3 T4 84.2 ± 9.6 5.75 ±0.69 63.20 ±6.14 2 354.6 ±865.4 T588.7 ± 6.5 6.21 ±0.54 67.80 ±5.84 2 145.6 ±658.2

3 讨论

国内外已有多例宫腔镜术中发生气体栓塞引起患者死亡的相关报道［2，3］，文献显示宫腔镜手术中气体栓塞发生率为10%～50%［3］，我们前期研究得出气栓发生率为47%［4］。研究认为，在规范操作下出血多和创伤大的手术容易出现循环系统气栓［5］。宫腔镜手术并发气体栓塞所需的条件主要有:①有血管壁的开放，即子宫内膜下静脉血窦的破坏;②破坏的血管壁附近有气体存在;③气体通过压力进入血管［6］。宫腔粘连、黏膜下子宫肌瘤、胚物残留等手术对子宫内膜损伤较大，血管破坏较多，术中较易发生静脉气栓［7］。宫腔镜手术中的静脉气栓主要来源于空气、二氧化碳及子宫内组织燃烧气化后的气体［8，9］，而宫腔镜手术采取头低臀高位，心脏水平低于子宫水平，同时向子宫加压注入膨宫液，形成一定压力差，从而使得宫腔内或与其联通的气体有机会进入被破坏的血管，形成气栓。

快速、大量静脉气体栓塞发病突然、后果严重，无有效治疗措施，一旦发生常导致死亡或重度伤残，严重循环障碍时经食管超声心动图(TEE)监测发现心房、心室存在气体，被认为是诊断术中气体栓塞的金标准［10，11］，但其设备昂贵、操作复杂，不便在临床普及。因此，如何及时发现循环气栓、充分预防气体栓塞的发生是临床亟待解决的问题。本研究采用超声连续监测心脏和上、下腔静脉等大血管，能及时准确发现患者循环系统气栓及数量，尽早及时处理，避免大量气栓聚集造成气体栓塞的危险。同时用无创血流动力学监测仪行胸阻抗法(TEB)无创血流动力监测［12～14］，通过多个血液动力学参数，如 SV/SVI、CO/CI、SVR/SVRI、TFC、VI、ACI、PEP、LVET、STR、LCW/LCWI，了解气栓出现时对血流动力学影响，探讨无创血流动力学监测对该类患者出现循环气栓的预测价值。

表2 各组手术时间、出血量、气泡出现时间、气泡高峰时间、HR上升、PETCO2下降情况(±s)

表2 各组手术时间、出血量、气泡出现时间、气泡高峰时间、HR上升、PETCO2下降情况(±s)

注:与 D组相比，#P ＜0.05

组别 n 手术时间(min) 出血量(mL) 气泡出现时间(min) 气泡高峰时间(min)HR上升(次/min)PETCO2下降(mmHg)A 组 76 31.5 ±10.5# 12.5 ± 8.3#9.5 ±4.6 1.2 ±1.0 B 组 27 36.3 ± 9.9# 25.6 ± 9.3# 20.5 ±10.8 22.9 ± 9.3 12.0 ±5.3 3.0 ±2.0 C 组 10 39.0 ± 7.2# 35.6 ±20.5# 15.1 ± 2.0 31.8 ± 3.4 12.4 ±3.6 3.9 ±3.3 D 组 7 49.3 ±17.9 75.0 ±35.3 15.7 ± 9.0 28.4 ±13.5 15.--0 ±6.1 4.6 ±2.8

本研究超声监测结果显示，宫腔镜手术中气栓发生率为36.7%(44/120)，其中少量气栓27例(22.5%)，中量气栓 10 例(8.3%)，大量气栓 7 例(5.8%)。血流动力学监测发现，在大量气栓患者气栓高峰时间HR升高、PETCO2略有下降，但组间组内比较差异无统计学意义。左心室泵血功能指标(CO、SV)，左心室收缩功能指标(VI、ACI、PEP、LVET、STR、LCW/LCWI)、心脏负荷指标 (SVR/SVRI)亦无明显变化，这可能与气体栓子气体量小、未发生致死性气体栓塞、不足以引起血流动力学变化有关。44例患者超声显示循环气栓出现，即刻通知术者暂停手术或尽快结束手术，对大量气栓患者进行积极干预(采取头低左侧卧位，静注地塞米松10 mg及对症处理)，未出现气体栓塞而导致严重不良后果，预后较好。研究显示超声监测能及时准确发现气栓，避免形成气体栓塞，降低气栓造成的严重危害及死亡风险。在本研究中，所有患者因有超声持续监测，及时发现气栓，并给予及时处理，均未发展到气体栓塞，故血流动力学指标均无显著变化。前期研究［4］已证实，出现气栓时，最先变化的是HR、PETCO2，此时机体处于能自行代偿的阶段。理论上推理，发生大量气体栓子聚集导致气体栓塞时，心脏无法进行有效泵血，血流动力学指标可能会有显著变化(尤其是 HR、MAP、CO、SV)，但此时往往已错过最佳处理时机，因此认为无创血流动力学监测有滞后性，不足以早期发现循环气栓。

静脉气栓所致临床表现与气体进入血管的速度有关。肺脏对肺动脉输送过来的气体有滤过作用，少量气体缓慢进入静脉可被肺脏滤过而不产生明显病理生理改变和临床表现［4、15］。本研究显示宫腔镜手术患者并发循环气栓以少量、非致命性多见，HR、SpO2、PETCO2、SV/SVI、CO/CI、SVR/SVRI、TFC、VI、ACI、PEP、LVET、STR、LCW/LCWI均无显著变化。尽管如此，由于全麻可能掩盖患者主观症状和主诉表达，在临床出现无原因PETCO2下降≥3 mmHg，HR增快≥12次/min，SpO2下降＞3%时，应警惕气体栓塞的发生。

综上，宫腔镜手术中可能会发生循环气栓，超声监测可及时发现气栓，及时诊断和采取干预措施对患者预后有益。无创血流动力学监测对早期发现循环气栓无明显特异性。

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