内镜逆行胰胆管造影相关技术结合血清CEA、CA199对胆管梗阻定性诊断的研究

房 龙 樊艳华* 杜时雨 高 春 廖军鲜

(1.中日友好医院消化内科，北京100029;2.中日友好医院检验科，北京100029)

近年来胆管梗阻发病逐渐增加，包括各种原因引起的良性梗阻和恶性梗阻。对于胆管梗阻的定位诊断目前多依靠影像学检查，并且能够获得较为准确的定位，而对于胆管梗阻的定性诊断仍然存在难点。通过检测血清CEA、CA199等标志物对定性诊断的敏感度和特异度不高。通过内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)胆管取材进行细胞学和组织学检查完成定性诊断，文献［1-3］报道结果并不一致。本研究通过联合应用多种检测方法，探讨提高胆管梗阻定性诊断准确率的价值。

1 研究与方法

1.1 研究对象

选取2010年6月至2013年12月因胆管梗阻在中日友好医院住院并行ERCP检查及相关治疗的患者。155例患者包括56例良性胆管梗阻和99例恶性胆管梗阻。入选标准:①出现腹痛、皮肤黄染等临床症状;②肝功能异常;③腹部超声、腹部CT、MRCP等影像学检查提示胆管梗阻。符合上述标准的患者155例，ERCP前检测基线血清CEA、CA199，ERCP时选择胆汁细胞学、胆管刷检细胞学、胆管组织活检等检查。

1.2 细胞学及组织活检检查

1)胆汁细胞学:ERCP中抽取胆管梗阻部位近端胆汁5 mL，细胞离心机400 r/min离心5 min，将细胞成分集中于玻片上直径0.5 cm范围内，细胞晾干后用瑞氏染色，专人利用智能医学图像显微镜观察。胆汁离体2 h内完成制片。

2)胆管刷检细胞学:ERCP时应用胆管细胞刷在导丝引导下经十二指肠镜活检孔道到达胆管梗阻狭窄部位，毛刷伸出保护鞘于局部来回刷5～6次，将毛刷收回保护鞘中取出体外，即刻将毛刷于10 mL 0.9%(质量分数)氯化钠注射液中反复清洗获得刷检液。刷检液离心、制片及染色方法同上述胆汁细胞学方法。刷检液离体2 h内完成制片。

3)胆管组织活检:ERCP时应用胆管活检钳经十二指肠镜活检孔道到达胆管梗阻狭窄部位，取材2～3块，4%多聚甲醛液固定，送病理科行组织病理检查。

1.3 细胞学评价标准

细胞学阅片分为正常、异形细胞考虑为炎性反应、高度异形细胞考虑为恶性细胞、癌细胞4类，前2类报告为阴性、后2类报告为阳性。

1.4 临床最终诊断

根据手术切除或活检获得组织病理学诊断。无组织病理学诊断者，以临床诊断和影像学结合临床随访结果(随访＞1年)得出最终诊断，若随访期间未证实肿瘤者为良性，随访发现肿瘤侵袭转移等恶性征象或因此死亡者为恶性。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0进行统计学处理。非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，组间比较采用非参数检验方法。采用ROC曲线方法确定诊断指标的界值，用敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、正确率、约登指数、Kappa值等评价诊断指标。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清CEA、CA199对胆管梗阻定性诊断的价值

血清CEA在所有病例、良性胆管梗阻病例、恶性胆管梗阻病例的中位数、四分位数间距分别为2.97(1.91 ～4.61)ng/mL、2.55(1.70 ～3.11)ng/mL、3.26(1.95～7.00)ng/mL;血清CA199在相应组别的中位数、四分位数间距分别为143.85(35.69～684.08)U/mL、46.91(13.24 ～ 115.90)U/mL、258.20(74.80 ～1000.00)U/mL。血清CEA、CA199在良性梗阻病例和恶性梗阻病例比较，差异有统计学意义(P=0.002，P=0.000)。

采用ROC曲线方法，选取CEA=3 ng/mL、CA199=150 U/mL为分界，分析血清 CEA(≥3 ng/mL)、CA199(≥150 U/mL)对于胆管梗阻定性诊断的敏感度(55.8%、64.2%)、特异度(62.7%、80.4%)、阳性预测值(73.6%、85.9%)、阴性预测值(43.2%、54.7%)、正确率(58.2%、69.9%)、约登指数(0.185、0.446)和 Kappa 值(0.168、0.402)，血清 CA199≥150 U/mL对胆管梗阻定性诊断的预测意义更大。

2.2 ERCP相关技术对胆管梗阻定性诊断的价值

胆管刷检细胞学具有更高的敏感度、阴性预测值、正确率、约登指数和Kappa值，对于胆管梗阻定性诊断的意义更大，详见表1。

表1 胆汁细胞学、胆管刷检细胞学、胆管组织活检对胆管梗阻定性诊断的价值Tab.1 The diagnostic value of bile cytology，bile duct brush cytology and bile duct biopsy for bile duct obstruction

表2 不同方法组合对胆管梗阻定性诊断的价值Tab.2 The diagnostic value of different combination methods for bile duct obstruction

胆管刷检细胞学联合胆管组织活检具有更高的敏感度、正确率、约登指数。相对于这样两种方法组合，3种检查方法组合并不能进一步提高对胆管梗阻定性诊断的价值。

2.3 ERCP相关技术结合血清CEA、CA199对胆管梗阻定性诊断的价值

分析血清CEA≥3 ng/mL、血清 CA199≥150 U/mL的病例中，胆管刷检细胞学联合胆管组织活检对胆管梗阻定性诊断的敏感度(89.4%、83.0%)、特异度(均为100%)、阳性预测值(均为100%)、阴性预测值(50.0%、35.7%)、正确率(90.4%、84.5%)、约登指数(0.894、0.830)、Kappa 值(0.618、0.457)，结果提示与CA199相比较、对血清CEA≥3 ng/mL的胆管梗阻病例进行胆管刷检细胞学联合胆管组织活检，明确诊断的意义更大，可能用于高危人群的术前筛选。

3 讨论

血清肿瘤标志物常被用于筛查诊断肿瘤，在消化系统肿瘤(包括胃癌、结肠癌、胆管癌、胰腺癌)患者中，血清 CEA、CA199常出现不同程度升高。Qin等［1］认为胆管癌患者血清CEA质量浓度明显升高，敏感度和特异度分别为68.57%和81.52%。Torzilli等［2］认为97%的胆管癌患者血清CA199质量浓度增加。但也有报道［3］认为胆管结石引起胆管梗阻、Mirizzi综合征、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性胰腺炎、胰腺外分泌功能不全等良性疾病均可引起血清CA199质量浓度异常升高。是否能够找到鉴别良恶性疾病的CEA和CA199的分界值存在较多争论。本研究认为胆管良性梗阻和恶性梗阻患者血清CEA、CA199差异有统计学意义，血清CA199≥150 U/mL对胆管梗阻定性诊断的预测意义更大。

ERCP胆管内取材进行细胞学和组织学检查诊断胆管梗阻的病因是研究热点。冯明亮等［4］报道39例胆管恶性狭窄病例中胆汁细胞学检查阳性26例、敏感度66.7%，本研究中胆汁细胞学对胆管梗阻定性诊断的敏感度为23.0%，胆汁抽取的部位、方式、数量等因素都会影响检查结果。

ERCP检查能够准确地将胆管细胞刷送达胆管梗阻狭窄部位、获取病变处新鲜细胞学标本，且刷检的细胞数较胆汁中脱落细胞多，其细胞质、细胞核染色质及核仁保存完好。国外文献［5-7］报道胆管刷检细胞学检查对胆管癌诊断阳性率为26.0%～68.8%。张筱凤等［8］对144例胆管狭窄患者(96例恶性狭窄和48例良性狭窄)进行细胞刷检，总体准确率为87.5%。研究结果的不同可能与刷检部位、来回刷检次数、刷检细胞涂片方式、刷检细胞保存和制片方法等多种因素相关。姜虹等［9］将全自动液基薄层细胞学检测技术应用于ERCP胰胆管刷检细胞学检查，与传统涂片方法比较，明显提高了对胆管系统肿瘤诊断的敏感度和特异度。本研究中ERCP胆管刷检取材较为简便，应用0.9%(质量分数)氯化钠注射液制备刷检液，利用细胞离心机等制片观察，对胆管梗阻定性诊断获得了较高的敏感度(72.0%)、特异度(100%)和正确率(75.6%)。

与细胞学检查比较，胆管组织活检能够对肿瘤细胞的病理类型和病理分级做出明确诊断［10］。ERCP下胆管活检文献［6］报道阳性率不高。本研究应用胆管活检钳经十二指肠镜活检孔道到达胆管梗阻狭窄部位取材活检，得到了较高的敏感度、特异度和正确率。

胆汁细胞学、胆管刷检细胞学、胆管组织活检对胆管梗阻定性诊断具有各自不同的局限性，通过3种方法的不同组合是否能够提高诊断价值也是本研究所关注的。胆管刷检细胞学联合胆管组织活检对于胆管梗阻的诊断是比较优化的组合，其敏感度、特异度、正确率分别为82.2%、100%和84.2%。

对于胆管梗阻的诊断需要参考血清标志物和ERCP相关技术等多项指标，以获得最佳效果。ERCP前所获得的血清标志物，对ERCP相关技术的选择是否有指导意义也值得进一步研究。冯明亮等［4］联合检测胆汁细胞学与血清CA199对胆管恶性狭窄的诊断价值，平行试验敏感度89.7%、系列实验特异性100.0%。本研究选取CEA=3 ng/mL、CA199=150 U/mL为分界点，胆管刷检细胞学联合胆管组织活检对血清CEA≥3 ng/mL胆管梗阻患者的诊断，具有更高的敏感度(89.4%)、特异度(100%)和正确率(90.4%)，与文献［4］报道一致。

综上所述，结合血清CEA、CA199浓度，ERCP下进行胆管刷检细胞学联合胆管组织活检对胆管梗阻定性诊断具有明确价值。血清CEA≥3 ng/mL可能用于高危人群的术前筛选，对于基线血清CEA≥3 ng/mL的胆管梗阻患者建议进行胆管刷检细胞学联合胆管组织活检。

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