食管良性狭窄金属支架置入术后合并症分析

杨 玲 郝晓雯 李 鹏 张澍田

(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科，北京100050)

食管狭窄是指任何疾病造成的食管腔病理性狭窄，包括感染、手术、创伤、烧伤等导致的良性狭窄和肿瘤导致的恶性狭窄。此外，黏膜环、纵隔组织的外压也能造成食管腔狭窄。

食管良性狭窄是一种难治的易复发的疾病，临床症状的严重程度主要取决于食管腔的狭窄程度，管腔直径大于1.9 cm，很少有吞咽困难，管腔直径小于1.3 cm，常出现吞咽困难。治疗方面，包括一般药物治疗、内镜治疗(食管扩张术、内镜下狭窄切开术和全覆膜金属支架置入术)及外科手术治疗。随着技术的发展，内镜治疗已日益广泛的应用于临床。临床研究［1-2］证实，食管支架置入术治疗食管良性狭窄能取得满意的效果。有研究［3-5］显示，高镍钛记忆合金全覆膜食管支架置入术是治疗食管良性狭窄的最有效方法之一。然而，随着食管支架的广泛应用，由此出现的合并症、尤其是严重的合并症(消化道大出血、穿孔)，可导致患者死亡，如何能够防止食管支架的严重合并症并予以及时有效的应对，真正达到“微创”治疗，引起了学者的普遍关注和深入研究。

现对首都医科大学附属北京友谊医院2010年1月至2014年3月期间的40例食管良性狭窄支架置入术患者出现的术后合并症及处置策略进行回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 临床资料

食管良性狭窄支架置入患者40例，均有吞咽困难症状。男性33例，女性7例，年龄范围23～89岁，平均年龄(65±14)岁，食管狭窄长度1～9 cm。狭窄类型:吻合口狭窄23例(食管癌、胃癌术后);贲门失弛缓4例;反流性食管炎并发食管狭窄4例;食管病变内镜切除术后狭窄4例(3例为食管早癌内镜切除术后;1例为食管息肉电切术后);外压所致狭窄2例;食管外疾病放疗后食管狭窄1例;药物性食管炎并发狭窄1例;Zenker憩室并发食管狭窄1例(巨大憩室囊合并高位颈段食管狭窄)。详见表1。

表1 食管良性狭窄类型的构成Tab.1 The causes of benign esophageal stricture

1.2 支架材料

全部病例予以镍钛合金网状自膨式食管全覆膜支架(美国威尔逊-库克医学公司)，支架直径16～22 mm，支架长度60～180 mm不等。根据狭窄段长度选择支架，一般支架的长度上下端各长于狭窄2 cm。

1.3 置入方法

1)术前准备:所有病例术前常规做内镜检查、上消化道造影，了解狭窄的部位、长度、狭窄程度、有无食管支气管瘘。常规检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间，术前给予解痉镇痛镇静药物。

2)全覆膜金属支架置入术:患者侧卧位，内镜进镜至狭窄口侧端，沿活检钳道置入导丝通过狭窄段进入胃内，如果食管严重狭窄，估计支架推送器无法通过者，于狭窄部行气囊或探条扩张，狭窄两端黏膜下注射碘油，内镜结合X线确定狭窄部位及长度，支架两端各长出病变2 cm，沿钢丝置入支架，泛影葡胺食管造影证实支架通畅，位置满意。

3)术后处理:术后禁食禁水24 h。

2 结果

40例食管良性狭窄患者均成功置入食管支架，一次放置成功。术后患者吞咽困难均有不同程度缓解。

术后合并症及治疗方法详见表2。

表2 支架术后合并症的发生率及构成比Tab.2 Incidence rate and constituent of complications

支架移位或脱落12例，移位或脱落次数22次。处置方法:予以内镜下支架位置调整或取出。支架上下缘肉芽组织增生9例:其中组织增生致管腔狭窄合并支架取出困难7例，予以球囊扩张术或再次置入食管全覆膜金属支架于增生狭窄处后择期再次取出支架;组织增生管腔狭窄合并支架下缘食管黏膜渗血1例，予以取出支架，内镜止血后出血停止;组织增生但无明显管腔狭窄1例。消化道出血2例:1例为老年女性，食管早癌内镜切除术后食管狭窄，放置支架后45 d出现黑便，内镜可见支架下缘食管黏膜糜烂渗血(图1)，给予取出支架，内镜止血后出血停止;1例为支架上缘食管黏膜动脉活动性大出血，本例患者为高龄男性，食管癌术后吻合口狭窄，狭窄段长约5 cm，置入80 mm×18 mm全覆膜金属支架，支架置入术后20 d出现呕血，出血量大，内镜下视野不清、止血难度大，患者不能完全配合内镜下止血，给予输血、扩容补液、抑酸、止血治疗后出血逐渐停止，但患者出血量大、高龄，发生消化道出血后5 d死亡。支架内食物梗阻2例，予以内镜下取出食物或推入胃腔。呼吸困难不能耐受支架1例，予以支架拔除。食管气管瘘1例:患者老年男性，食管早癌内镜切除术后食管狭窄，放置全覆膜金属支架，术后2月复查内镜可见支架上缘组织增生(图2)管腔狭窄，支架取出困难，支架内再次置入1枚全覆膜金属支架，3周后内镜取出新放置支架，而原支架取出困难，遂支架内再次置入1枚全覆膜金属支架，超出原支架2 cm，10 d后2枚支架全部取出，再次进镜观察可见食管弥漫性充血水肿，3个月后复查内镜可见距门齿23 cm处3 mm×4 mm瘘口，放置覆膜支架，4个月后取出支架，镜下见瘘口封闭，12 d后因呛咳复查内镜可见10 mm×10 mm瘘口(图3)，尝试钛夹及尼龙圈封闭瘘口困难，再次放置支架，5个月后复查内镜发现支架脱落，可见8 mm×8 mm瘘口，耙状金属夹系统(over-the-scope clinp，OTSC)金属夹夹闭瘘口。

图1 支架边缘食管出血Fig.1 Esophageal bleeding on the edge of stent

图2 支架上缘肉芽组织增生并管腔狭窄部分支架嵌入增生的组织内Fig.2 Tissue hyperplasia on the edge of stent combined with esophageal stenosis，part of the stent embedded in the hyperplasia tissues

图3 食管气管瘘Fig.3 Esophageal-tracheal fistula

3 讨论

食管是消化管最狭窄的部分。食管良性狭窄全覆膜金属支架置入术后的合并症主要为:支架移位或脱落、支架阻塞、食管出血、穿孔、食管支气管瘘、吸入性肺炎等，次要的合并症包括胸骨后疼痛、异物感、反流等。按合并症发生的时间(以支架置入后1周为界)分早期合并症和晚期合并症。目前文献报道的支架合并症发生率不一，结合文献及本组病例分析合并症及对策如下。

3.1 支架移位或脱落

据报道［6-9］，支架移位是较常见的合并症，发生率在10.2%～25.9%之间。覆膜支架较裸支架发生 移 位 率 更 高(25% ～32%)［10］。支架移位或脱落原因可能与狭窄段短、支架置入前对狭窄段过度扩张、置入的支架直径小、覆膜支架较光滑、支架位于食管下段、支架置入后短时间内进食大量冷食或固体食物以及术后呕吐有关。本组12例，发生率30%。移位或脱落次数22次，发生于支架置入后13～90 d不等。为了防止支架移位，应根据狭窄部位及狭窄程度选择长度和直径适宜的支架，直径过小易发生移位或脱出。两端为喇叭形的支架可减少术后移位。目前有学者［11］研究抗移位支架，但发现该支架的移位率为13%，临床尚未推广应用，其价值需待进一步研究。

3.2 支架边缘肉芽组织增生

食管覆膜支架置入术后主要表现为支架两端再狭窄［12］，即食管在支架异物的刺激和局部压迫下肉芽组织形成及纤维化。有研究［13］显示肉芽组织的快速生长和支架对食道管壁的剪力是造成组织生长的重要原因。置入金属支架后，其会被食管良性狭窄处的上皮覆盖，一般时间为4周，纤维组织和黏膜出现炎性反应、坏死等病变。虽然覆膜可以很大程度地遏制肉芽组织的生长，有效地避免了支架狭窄的再复发，但支架边缘仍会出现肉芽组织增生，瘢痕体质者更易发生。组织增生可导致管腔再狭窄，同时支架边缘嵌入增生的肉芽组织内，造成支架取出困难，取出过程中极易发生食管损伤，出现严重合并症，并大大增加后续治疗的困难。支架取出过早，对于食管狭窄的治疗效果难以维持较长时间，取出过晚，出现肉芽组织增生导致管腔再狭窄及支架取出困难的几率上升。良性食管狭窄置入支架后需及时取出支架，以减少肉芽组织过度生长。因此确定支架置入后内镜复查的最佳时间间隔、及时发现增生组织并予以内镜下治疗、适时取出支架尤为重要。有研究［14］显示，覆膜支架良性肉芽组织增生常发生在支架置入后2个月，有学者［15］建议每2周行胃镜或钡餐监测，有利于及时发现并切除增生组织从而减少狭窄复发。一旦发生管腔狭窄，可予以探条/气囊扩张、内镜下微波、激光、氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)治疗，无效者，可支架内再置入全覆膜金属支架，压迫增生的组织，一段时间后可以拔除原支架。生物可降解支架与体内的组织具有良好的相容性，对组织的刺激性小，局部发生炎性反应较轻，同时支架在体内能够降解，避免了对支架的第2次移除，因此生物可降解支架具有很大的优势。Jeon等［16］推荐利用药物洗脱支架可阻止肉芽组织增生。本组 9例，发生率22.5%。其中组织增生致管腔狭窄合并支架取出困难7例，予以球囊扩张术或再次置入食管支架于增生狭窄处后择期再次取出支架;其中4例再次置入食管支架于增生狭窄处后择期再次取出支架。

3.3 上消化道出血

出血是支架置入术后的常见合并症，研究显示［8-9，17］支架置入术后消化道出血率为 11.7% ～30.8%。但致命性出血出现概率小，发生率为3% ～7%［18-22］。虽发生率不高，但一旦出现，常导致患者迅速死亡［23］。出血原因包括支架部位纵隔炎性反应、支架穿透食管外膜、局部侵蚀［23-25］，但致命性出血的风险因素和原因尚不完全明确。另外，放射治疗是食管支架出血的重要危险因素，且接受放射线剂量越多合并症越多。本组1例放射治疗后患者食管狭窄置入支架后未发生出血。本组有2例出现上消化道出血，发生率5%。

一旦出血，根据出血量予以相应处理，出血量小者，予以口服/静脉输注止血药、局部止血(喷洒止血药、激光、APC等);出血量较大者，需立即建立静脉通路，维持有效的循环血容量，同时采取止血措施，如灌注冰0.9氯化钠注射液、球囊压迫、置入另一支架、动脉栓塞等，必要时手术治疗。这里需要引起关注的是对于大量出血，内镜操作风险极高，对于生命体征的维护及气道的保护同等重要，且内镜下保持清洁的视野、准确地找到出血部位及镜下止血对操作者的技术要求很高，有时很困难，必要时介入栓塞或手术治疗。

3.4 支架内食物梗阻致吞咽困难

本组有2例，予以内镜下取出食物或推入胃腔。支架置入后，食物嵌顿可造成进食梗阻，与进食大量粗长纤维食物、黏性强的食物、大块状食物咀嚼不全有关，因此应尽量避免上述食物。

3.5 呼吸困难不能耐受支架

本组1例。本例患者老年男性，吻合口狭窄，支架上缘位于食管入口处，由于无法耐受，故拔除。分析文献可知，该合并症较少见，由于食管及气管的解剖关系，置入支架后，支架对食管腔的扩张、压迫气管引起呼吸困难。该合并症多发生在支架置入后的1～2周。必要时取出支架。

3.6 食管气管瘘

食管气管瘘较少见，有学者［9］报道5.1%的患者出现该合并症。喇叭形或杯口形支架上端通常比支架中段直径大4～6 mm，支架端口的扩张力最大，对食管壁的机械刺激损伤较强，可压迫前方气管环状软骨，若患者营养不良，损伤不能及时修复，或局部感染，易引起食管穿孔，形成食管气管瘘。冯旭辉等［26］认为:支架上缘位于主动脉弓或左主支气管平面引起穿孔机会较大，中上段食管选择直径不大于18 mm的双球头支架为宜，支架置入后应加强营养，积极预防感染，一旦穿孔，及时再次置入覆膜支架封闭瘘口，或取出支架，暂时放置鼻十二指肠管。

4 结论

支架在消化道疾病的治疗中发挥着越来越重要的作用，全覆膜金属支架置入术治疗食管良性狭窄，合并症较多见，选择时应慎重考虑，严格掌握适应证与禁忌证，术中准确定位，置入后密切观察，及时发现并恰当处理合并症。

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