压疮处理的循证实践

蒋琪霞

(中国人民解放军南京军区南京总医院，南京 210002)

压疮常与各种危重症和慢性病伴发，2007年美国压疮专家组(NPUAP)更新定义和分期后［1］，压疮被作为一种慢性疾病进行研究，2010年国际疾病分类更新的第10版中(国际疾病分类ICD-10-CM)压疮被正式列入慢性疾病系列［2］。压疮的特征是累及组织广泛，从皮肤到皮下及深部组织，有裂隙分隔成数个部分，不易充分引流，继发感染时可产生难闻的异味并穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚和硬化，并破坏其骨质及关节，形成口小底大似烧瓶状特征［3］。由于此特征导致了压疮迁延难愈的特性，不但延长患者住院时间和增加病死率，还增加家庭和社会的经济负担，美国每年近250万患者需要治疗压疮，6万患者由于压疮相关并发症而死亡，每年用于压疮的费用约110亿美元［4］。荷兰每年治疗压疮的成本也达28亿美元，占总卫生保健预算的1．3%［5］;英国每年总人口中有1/150发生压疮，治疗压疮的总成本约为21亿英镑，占英国国民健康服务(National Health Service，NHS)总支出的4%，其中90%为护理时间［6］。因此，如何有效护理压疮已成为全球关注的热点。

1 护理问题

1．1 护士如何评估压疮的严重度和预后?

1．2 护士如何有效选择减压措施?

1．3 护士如何判断影响压疮愈合的因素?

1．4 护士如何选择处理压疮的有效方法?

1．5 护士如何评价压疮治疗的效果?

1．6 护士如何对患者家属进行健康教育?

2 检索证据

以中文检索关键词“压疮和/或褥疮的处理”，英文检索关键词“pressure ulcers and or pressure sores and management or treatment”检索该领域的相关临床实践指南和系统评价等循证资源。主要检索Cochrane循证医学数据库、澳大利亚JBI循证卫生保健数据库、美国国立指南数据库(National Guideline Clearinghouse，NGC)、加拿大安大略注册护士协会循证护理指南网(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO)、Best Practice数据库、Nursing Consult数据库和中国生物医学文献数据库。共检索到相关的临床实践指南4篇［7-10］;系统评价 6 篇［11-16］;最佳实践建议 2 篇［17-18］;专家组共同申明 5 篇［19-23］;工具应用 2 篇［24-25］。下述有关“压疮护理”的措施主要来源于美国压疮咨询组(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮专家组(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)于2009年联合编写的《压疮治疗:快速参考指南》［7］及美国伤口造口失禁护士协会(wound，ostomy and incontinence nurse society，WOCN)2010年修订版的《压疮预防和处理指南》［8］;Whitney等［9］发表《压疮治疗指南》;Clark等［10］关于《压疮预防和治疗中的坐位指南》;Keast等［17］编写的《压疮预防和治疗最佳实践建议》;澳大利亚JBI循证卫生保健数据库的《压疮处置(最佳实践)》［18］;2005 年以来的相关系统评价［11-16］;伤口护理专家组关于压疮分期和处理意见的共同申明［19-23］以及美国NPUAP制定的压疮愈合量表工具的应用研究结果［24-25］。

3 证据内容

3．1 评估 压疮患者入院时或初诊时除了需要使用有信效度的压疮危险评估工具，如Braden量表动态评估其危险性和危险因素、评估压疮发生的原因(如内源性和外源性因素等)外，还需做好伤口局部和全身评估，为分析判断压疮的严重程度及其伤口问题和预后、制定恰当计划和评价效果提供依据。

3．1．1 评估压疮史和当前压疮表现 当前存在压疮或先前有压疮史患者对压疮的易患危险增加，因此在入院时需要评估和定期监测压疮，并且至少每周1次，评估任何皮肤或伤口恶化的体征包括以下参数:压疮起始和持续时间(d);描述压疮表现:部位、组织类型(上皮形成，肉芽组织，超肉芽组织，腐肉/焦痂)、形状(圆形，椭圆形，不规则)、大小(长度，宽度，深度)、是否存在潜行和窦道及潜行，渗出量(无、少量、中量和大量)，渗出物类型(特性、气味)，感染的表现/出现，伤口边缘(开放，增厚或翻卷)、压疮分期;评估伤口周围皮肤情况:观察伤口边缘4 cm以内的颜色，有无发红、苍白、压制褪色的红斑、不褪色红斑、紫色或淤青、发热、肿胀、浸渍、触痛/疼痛、硬结、波动感，组织裸露或被侵蚀的，痊愈的压疮/疤痕组织的证据;评估疼痛:部位、剧烈程度、持续时间，减轻/加重的因素(C级推荐)［7-8］。①询问压疮起始和持续时间(d):压疮起始时间从形成Ⅰ期压疮即皮肤变色的时间开始计算，至入院治疗时间为持续时间。②评估伤口周围皮肤情况:观察伤口边缘4 cm以内的颜色，有无发红、苍白、压之褪色的红斑或不褪色红斑、紫色或淤青、发热、肿胀、浸渍或糜烂、触痛或疼痛、硬结或波动感，痊愈的压疮痕迹或疤痕组织表现等。③评估伤口疼痛:部位、程度、持续时间和减轻或加重的因素。④描述压疮表现:部位、组织类型(上皮形成、肉芽组织生长、腐肉或焦痂、坏死组织)、形状(圆形、椭圆形、不规则)、范围(长度、宽度和深度)、是否存在潜行和窦道及其方向和深度(以钟表方向描述)、渗出量(无、少量为＜5 mL/24 h、中量为5～10 mL/24 h和大量为 ＞10 mL/24 h)、渗出物类型(特性、气味)，感染的表现，伤口边缘(开放、增厚或翻卷)及压疮分期。

3．1．2 评估压疮分期 如果评估发现压疮患者，建议采用2007年美国压疮专家组更新的压疮分期标准进行分期［7-8，23］。①可疑的深部组织损伤(Suspicious deep tissue injury):皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色或充血水疱，与周围组织比较，这些受损区域可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或发冷。进一步描述:在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。特别说明:可疑深部组织损伤须在完成清创后才能准确分期。②Ⅰ期压疮(StageⅠ):在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但它的颜色可能和周围的皮肤不同。进一步描述:发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。Ⅰ期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别，但显示个体处于压疮发生的危险中。特别说明:连续受压后当压力解除后局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15 min后会褪色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期鉴别。③Ⅱ期压疮(StageⅡ):表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。进一步描述:表浅溃疡可表现为干燥或因充血水肿而呈现发亮但无组织脱落。此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血肿胀需考虑可能有深部组织损伤。④Ⅲ期压疮(StageⅢ):全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。进一步描述:Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部、足跟和踝部没有皮下组织，这些部位的Ⅲ期压疮可能表现为表浅溃疡。相比之下，脂肪明显过多的区域Ⅲ期压疮可能非常深。但未见或不能触及骨和肌腱。特别说明，坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后进行分期。⑤Ⅳ期压疮(StageⅣ):全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。进一步描述，Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部、足跟和踝部缺乏皮下组织，所以溃疡比较表浅。Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和(或)支撑结构，如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱。⑥难以分期的压疮(Unstagebal):全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂，包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色和/或痂皮(黄褐色、褐色或黑色)覆盖。进一步描述，只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。特别说明，如果踝部或足跟的焦痂是稳定的，干燥、粘附牢固、完整且无发红或波动，可以作为身体自然的或生物学的屏障，不应去除。

3．1．3 评估与压疮相关的潜在并发症 与深度压疮相关的并发症有骨变形或骨质破坏、瘘管、脓肿、骨髓炎、菌血症、败血症、蜂窝组织炎和巨细胞肿瘤(Marjolin’s溃疡)等(C 级推荐)［7-8］。

3．1．4 评估影响愈合的因素压疮常伴有合并症(肿瘤、糖尿病、心力衰竭、肾衰竭、肺炎和自身免疫疾病等)，这些合并症能否控制良好和压疮治疗措施能否落实到位均会影响压疮的愈合(C级推荐)［7-8］。营养也是影响压疮愈合的重要因素，营养良好将加速愈合，营养不良将阻碍愈合［14，22］。当照护者数量和技能缺乏或护理设备有限时将会影响压疮愈合。药物如类固醇、免疫抑制剂或抗癌药物可能会影响愈合。如果压疮位于下肢，灌注不良可影响愈合(C级推荐)［7-8］。

3．1．5 评估手术干预的需要。对于保守治疗无效的Ⅲ期和Ⅳ期压疮患者，需要评估手术修复的可能性。复发的Ⅲ或Ⅳ期压疮或多重压疮患者和营养不良、不能移动、合并其他慢性疾病、依从性差者不适合手术修复。手术前必须评估患者耐受手术和参与术后康复的能力，包括精神和生理是否处于最佳状态，影响愈合的因素是否最小化等［7］。

3．2 处理 处理压疮同时和过程中需要实施压疮的预防措施，如减少摩擦力和剪切力、减少和缓解压力、有效管理失禁、纠正营养缺乏等。

3．2．1 选择特殊减压床垫降低压疮部位压力 对有全层压疮如Ⅲ或Ⅳ期压疮或压疮涉及关节部位的患者，建议使用低气流减压床垫或凝胶床垫，以重新分布压力、降低压疮部位的压力 (B级推荐)［8］。对Ⅰ期和Ⅱ期压疮患者应使用特制减压床垫或坐垫，并密切观察皮肤和压疮变化。如发生压疮恶化应及时使用持续减压系统或压力替代物［15，18］。

3．2．2 纠正营养缺乏 针对患者的压疮数量和分期、营养状态、合并症和对营养干预的耐受程度，决定每例患者适当的蛋白质摄入量。有压疮的患者若体重明显减轻，30 d内体重减轻＞5%或180 d内体重减轻＞10%可评估为体重明显减轻［7-8］。需要加强热量和蛋白质的补充，建议热量补充 30 ～ 35 kCal·kg－1·d－1，蛋白质补充 1．25 ～ 1．50 g·kg－1·d－1(C 级推荐)［7-8］。高蛋白质肠内营养支持可以促进压疮愈合［14，22］，深度压疮患者(Ⅲ和Ⅳ期)使用高蛋白质营养补充和(或)肠内喂养3周后，伤口面积显著减少［8］。老年压疮患者接受标准营养支持外加400 mL口服补充富含蛋白质、精氨酸、锌和维生素C的肠内配方，12周时压疮的愈合计分显著降低，提示愈合率提高［8，14］。在有急性肺损伤的危重疾病伴发压疮患者，给予二十碳五烯酸(EPA)、γ-亚麻酸(GLA)和维生素 A、C、E 的饮食后，能明显降低新压疮发生［14］。尚没有证据支持常规给予口服锌补充可以促进压疮的愈合，每日锌的剂量超过40 mg可能影响铜水平并且可能导致贫血［8］。

3．2．3 伤口管理策略 实施伤口管理策略能使愈合效果最大化［7-10］。

3．2．3．1 清洁伤口及其周围。每次更换敷料时需要清洁伤口和伤口周围，可以减少伤口或伤口周围微生物计数(C级推荐)［7-10］。①清洁溶液:伤口清洁溶液可以选用可饮用水、蒸馏水、冷开水或盐水(B级推荐)［8］。避免在开放的伤口上使用消毒灭菌制剂和去除大便的清洁剂。这些产品对伤口床有细胞毒性。同样的，当清洁剂中加入杀菌剂(抗菌剂)也增加了毒性［8］。当伤口有严重渗出物或粘附物质并且需要清洁时，可以使用包含表面活性剂的伤口清洁剂，以帮助去除伤口污染物(C级推荐)［8］。②清洁技术:包括冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗。清洁方法应当提供足够的压力以去除异物和组织碎片，但不能损伤伤口床(C级推荐)［8］。擦洗用品如棉布或海绵可以增加伤口清洁溶液的清洁效力，但用粗糙的海绵擦洗伤口比柔软的海绵擦洗更易增加伤口组织损伤和感染危险［8］。当出现坏死组织脱落或组织碎片时需要高压冲洗或脉冲式冲洗系统，冲洗的压力以足够清洁压疮表面但不会造成伤口床损伤为宜，一般为0．28 ～1．04 kg/cm2。19 号针头和35 mL注射器可以产生0．54 kg/cm2的压力冲洗水流。在冲洗过程中应当常规遵循感染控制预防措施如穿戴隔离衣、手套和护目镜等，防止液体飞溅污染(C 级推荐)［8］。

3．2．3．2 控制伤口感染。感染在Ⅰ和Ⅱ期压疮并不常见，所以评估感染的重点是Ⅲ和Ⅳ期压疮。缺血组织对于发生感染更易感，所以灌注较差部位的压疮容易发生感染。①定植与感染的区别。当压疮出现疼痛增加、愈合延迟、肉芽组织脆性增加或容易出血或伤口床组织变色、气味改变和渗出物增加等时，需要通过伤口培养去确认是否有细菌定植或感染。感染被定义为组织的细菌定量＞105 CFU/cm2和/或有乙型溶血性链球菌的存在［8，17］。定植为有上述症状体征但尚未达到感染的诊断标准。伤口培养通过组织活检或定量拭子培养技术确定细菌量。组织活检被认为是获取伤口培养的金标准，但因为是有创操作，近年有研究认为，定量拭子培养技术能够替代。未出现临床感染症状时，细菌数量是判断感染的最佳指征(C级推荐)［8］。②抗微生物治疗。标准治疗2～4周之后，清洁的压疮不愈合或持续产生化脓渗出物，可以考虑2周疗程的抗微生物治疗(C级推荐)［8］。抗菌剂可能被用于维持伤口。维持伤口被定义为伤口不能愈合但是能控制微生物数量的一种状态［8］。理论认为，抗菌剂应当短期使用，伤口清洁并且周围炎症减轻后应停用。银和蜂蜜敷料因有广谱抗微生物作用而被提倡用于压疮局部抗感染治疗［7-8］。系统评价和荟萃分析发现［12］，银敷料能够显著减少伤口气味、减少伤口渗出物和促进伤口愈合，并且与其他伤口敷料相比使用时间更长。蜂蜜敷料对压疮的治疗效果研究正在逐渐增加，仍然需要随机对照临床研究进一步评价其效果［7-8］。当发生与压疮有关的菌血症、脓毒血症或渐进性蜂窝组织炎或骨髓炎时，建议局部抗微生物敷料(银或蜂蜜)与全身抗生素联合使用(C 级推荐)［8，12］。

3．2．3．3 清除压疮坏死组织(清创)。清创有助于控制细菌生长和伤口感染，但每种清创方法都有其局限性，需要根据伤口坏死组织和患者具体情况综合考虑。①清创方法包括手术清创、保守性锐器清创、机械清创、高压冲洗、超声雾化、自溶清创和酶学(化学)清创［8，11］。②清创方法的选择应当根据患者及其伤口情况选择适当的清创方法，如是否存在感染、坏死组织数量、伤口血管分布、患者疼痛耐受性、伤口处理的环境和获得各种清创方法的能力［8］。对于有潜行、隧道和大量的坏死组织的压疮，需要分次逐步清除所有坏死组织，加用胶原酶软膏能够加速坏死组织的溶解和清除，比使用凡士林纱布更有效［13］。胶原酶通常直接应用于压疮，每日1次或2次，并且可以应用于伤口周围以促进伤口焦痂分离［13］。在使用酶之前，干焦痂应当被划开或交叉划痕。缺血肢体上的干硬焦痂不应当作清创［8］。对于有免疫功能不全、使用抗凝血剂或有出血性疾病的患者，应当谨慎使用锐器清创(C级推荐)［8］。

3．2．3．4 选择和使用敷料。合理选择和使用敷料可以促进压疮愈合。但尚无足够的证据显示哪种敷料是最有效的。其中伤口处理应以湿性疗法(moist wound therapy，MWT)为原则，使用湿性敷料促进坏死组织软化、溶解、清除和营造用利于愈合的微环境［3，7，11］。敷料选择应考虑的因素［12］有伤口因素(如感染和坏死);大小、深度和潜行和隧道;部位;伤口床组织类型;渗出物/引流物;伤口周围情况;治疗目标;患者或照护者需求(疼痛减少，气味控制);患者经济状况;敷料的可获得性;敷料使用的难易程度。水胶体敷料和泡沫敷料被建议用于Ⅰ期和Ⅱ期压疮及辅助Ⅲ期与Ⅳ期压疮的上皮生长［8］。需要根据压疮愈合或恶化情况随时改变所选敷料的类型，伤口应当在每次更换敷料时监测，并且定期评估以决定是否需要更改敷料(C级推荐)［23］。

3．2．3．5 辅助治疗。生长因子、负压伤口治疗、电刺激和高压氧等治疗常用于压疮的辅助治疗。①生长因子。血小板衍生生长因子(PDGF)、重组碱性纤维细胞生长因子(bFGF)有助于促进压疮愈合，当需要选择恰当时机(增殖期)和正确使用(湿敷)(B级推荐)。②负压伤口治疗。使用负压伤口治疗(NPWT)专业处理Ⅲ/Ⅳ期压疮可以提高压疮愈合率，采用125 mmHg负压和吸引5 min、间停2 min的间歇吸引模式是最有效的治疗方案［7-8］(B级推荐)。③电刺激。微电流电刺激被证实可促进顽固难治Ⅲ期和Ⅳ期压疮的愈合［8］。但当伤口中有金属离子时如碘和银时，禁忌用电刺激(B级推荐)。④高压氧治疗。在压疮治疗中，高压氧能否促进压疮愈合有待于研究证实［8］。⑤局部外用氧气疗法(TOT)。没有足够证据支持局部外用氧气疗法用于压疮治疗。至今也无随机对照研究证明局部外用氧气疗法能够促进压疮愈合［8］。⑥需要进一步研究的疗法。根据Reddy等［11］报告的系统评价，目前的研究证据尚不足以支持或建议使用激光疗法或红外线疗法治疗压疮。使用脉冲单色红外线(956 nm)和红光(637 nm)的光疗法对于Ⅲ/Ⅳ期压疮的治疗效果显示光疗法可提高压疮每天的愈合率和缩短愈合时间［54］。

3．2．3．6 术后护理。手术后手术部位必须立刻充分减压或不能直接受压，直到手术切口愈合，患者才能逐渐在该部位施加压力(C级推荐)［8］。

3．2．3．7 管理疼痛。疼痛测量量表如视觉模拟量表(VAS)、面部表情分级评分(FRS)和McGill疼痛问卷可以被用于定量监测压疮的疼痛。面部表情分级评分可以用于儿科2个月～7岁的患者［8］。①压疮相关疼痛的研究报告。6项研究报道与压疮有关的疼痛发生率为37% ～100%，研究显示与Ⅰ/Ⅱ期压疮比较，Ⅲ/Ⅳ期压疮的疼痛更剧烈［8］。压疮疼痛的描述包括锐痛、烧灼痛、酸痛和刺痛。②消除或控制疼痛的措施。变换体位和免除压迫压疮能够减轻相关疼痛［10，15］;使用合适减压垫使体表压力重新分布;清创和更换敷料前使用合适的局部镇痛药，以控制与操作相关的伤口疼痛;慢性压疮疼痛建议去疼痛门诊进行镇痛处理(C级推荐)［8］。

3．2．3．8 临终患者压疮伤口管理策略。临终患者的压疮通常表现为梨形、马蹄形和蝴蝶形并且通常位于骶骨部［8］。伤口处理目标为减轻疼痛、控制渗液和感染、减轻异味、增加舒适度和自尊。处理策略以无创减痛和姑息治疗、心理支持和营养支持为主(C级推荐)［7-8］。

3．3 健康教育与培训

3．3．1 压疮预防和治疗相关知识教育对患者、照护者和参与压疮处理的医疗保健者需要分层次教育关于预防和治疗压疮的相关知识，重点包括:①压疮的病因;②压疮发生发展的危险因素;③压疮分期;④伤口愈合原理;⑤压疮治疗期间的营养支持;⑥皮肤护理技巧和皮肤检查项目;⑦合适的伤口处理方法，包括清洁和应用敷料;⑧选择和使用减压装置;⑨预防原则和预防复发的策略;⑩记录预防和治疗干预的措施和效果(C级推荐)［7-8］。

3．3．2 预防压疮复发教育 伤口闭合也是预防压疮复发的开始。向患者和照护者强调促进愈合和预防压疮复发的措施是终身的，必须持之以恒。复发的有关因素和危险。复发与缺乏保持健康的生活方式的依从性有关，如未停止吸烟，糖尿病患者血糖控制不稳定或不理想，局部减压不到位［8］。社会心理问题如失业、教育水平低、药物或乙醇滥用增加了压疮复发的危险［8］。

3．3．3 复发的部位及时间。研究发现，59%的脊髓损伤患者压疮复发位于坐骨，与原发压疮位置相同，平均复发时间为4 个月［16］。

3．4 压疮处理流程图［18］(见图1)

图1 压疮处理流程图

3．5 评价效果及指标 评价压疮治疗效果的终末指标是愈合时间。环节指标有压疮愈合计分(pressure ulcer scale for healing，PUSH)和压疮愈合趋势计分(Bates-Jenson 计分)及容积或面积缩小率(%)［8］。

3．5．1 评价愈合时间。部分皮层压疮(Ⅰ、Ⅱ期压疮)经过恰当处理大部分在1～2周内愈合。但生活不能自理需要帮助的压疮患者，其愈合时间将会增加，Ⅲ/Ⅳ期压疮且有感染、大量渗出和/或覆盖腐肉或焦痂，会显著影响愈合，3个月内不能愈合的可能性极大，经过积极治疗常常需要5～6个月后才能愈合，处理不当即使6个月后也可能不愈合［8，17］。

3．5．2 评价容积或面积缩小情况。如果伤口容积或面积在治疗后4～6周内没有减少，需要重新评价伤口并且依据指南修改治疗计划［7-8］。评价容积或面积缩小的公式=［治疗前容积(长宽深度)或面积(长宽)-当前容积或面积］÷治疗前容积或面积100%。

3．5．3 评价临终患者压疮的治疗效果。对临终状态患者的压疮治疗目标应以姑息为主而不是愈合，主要评价指标为有效管理疼痛，减轻不良气味和增加舒适等(C 级推荐)［7-8］。

3．5．4 评价压疮愈合的工具 ①Bates-Jenson伤口评估工具(BWAT)［8］，修订于 1995年，曾被称为压疮愈合趋势评价工具，由15个条目组成，其中13个条目计分从1～5分(部位和形状不计分)。总分数和评估日期可以在图表上标绘出，以提供一个伤口愈合或是恶化的趋势(Bates-Jenson，1995)。②PUSH(pressure ulcer scale for healing)工具(压疮愈合计分)［23-24］。PUSH是1998年由美国压疮专家组 (national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)开发的计分工具［23］(见附表2)，使用此计分工具，以面积(长宽)、渗出量和组织类型3项内容计分，最高分17分，表明压疮很严重，分数下降表明治疗有效，正在愈合中，0分表示愈合，分数上升表明伤口恶化，分数无改变表明治疗无效，需要修改措施［24］。

4 评价证据

由于目前不同国家和不同的学术组织针对压疮问题制定了不同的临床实践指南，指南质量也参差不齐。因此，对于临床实践指南也应进行评价，以判断指南是否具有重要性、是否适合于在我国推荐使用。现有的压疮处理或治疗实践指南所推荐的方法主要基于C级推荐，只有部分建议为B级，推荐等级尚比较低，主要是由于原始研究证据的质量较低，导致临床实践指南无法依据高质量的证据制定更可靠的推荐意见。另外，对于B级推荐的措施中某些因我国的客观条件限制，目前阶段尚很难在我国推广，例如使用血小板衍生因子和电刺激治疗压疮，负压伤口治疗技术虽然引进多年，在专业伤口护理中心已经得到开展和应用，并取得良好效果，但总体使用尚不规范，需要经过系统培训后才能使用。来自Cochrane的4篇系统评价主要评价了压疮的处理措施，该系统评价均来随机对照试验，但因原始研究样本量较少，或方法论上尚需进一步改进，且由于受试人群均来自西方，结果应用时应注重实践情景和文化的差异性，而且由于在措施的选择上，4篇系统评价尚存在一些不一致的结论。因此，应用时应综合考虑临床情景和专业判断进行措施的选择和决策。

5 总结与建议

5．1 压疮处置的证据小结

5．1．1 评估先前压疮史和/或是否出现复发压疮，之前治疗或手术干预。(C级推荐)

5．1．2 入院有皮肤/伤口恶化征兆时，需评估和定期监测压疮。(C级推荐)

5．1．3 评估影响愈合的因素。(C级推荐)

5．1．4 评价愈合指标。(C级推荐)

5．1．5 评估与压疮有关的潜在并发症。(C级推荐)

5．1．6 对于有较大的Ⅲ期或Ⅳ期压疮或压疮在多重旋转关节的表面时，建议使用低气流减压垫或凝胶减压垫。(C级推荐)

5．1．7 为失禁患者建立一个肠道/膀胱管理计划。(C级推荐)

5．1．8 实施伤口管理策略使愈合最大化，但也必须认识到对于某些患者可能达不到完全愈合的目的，需要与患者和家属沟通交流，获得认同。(C级推荐)

5．1．9 每次更换敷料时需要清洁伤口和伤口周围。(C级推荐)

5．1．10 可以用饮用水清洁伤口。(B级推荐)

5．1．11 通过组织活检或定量拭子技术确定微生物数量。(C级推荐)

5．1．12 对于不愈合的清洁伤口，可以考虑1个2周疗程的局部抗生素治疗。(C级推荐)。当出现菌血症、脓毒血症和渐进性蜂窝组织炎或骨髓炎时，需要全身使用抗生素治疗。(C级推荐)

5．1．13 清除压疮坏死组织。(C级推荐)。评价手术修复压疮的需要。(C级推荐)

5．1．14 每次更换敷料时需要重新评估伤口是趋向愈合还是恶化，以决定是否需要修改措施。(C级推荐)

5．1．15 考虑辅助治疗。血小板衍生生长因子(PDGF)(B级推荐);电刺激(B级推荐);负压伤口治疗(B级推荐)。

5．1．16 采取措施以消除或控制疼痛来源。(C级推荐)

5．1．17 教育患者和照护者促进愈合和预防压疮复发的措施，并说明预防措施可能需要长期坚持。(C级推荐)

5．2 应用建议 应用以上证据，对压疮病例进行全面的评估，包括局部(压疮面积、分期和局部感染症状、PUSH计分和疼痛计分等)和全身状况(生命体征、全身皮肤和营养指标等)并进行必要的诊断性检查，如细菌培养和空腹及餐后血糖和肝肾功能监测，以确定影响患者压疮发生和发展的因素，制定符合个体状况的压疮治疗和预防新发压疮的计划。制定的护理计划应包括局部处理结合全程整体干预如伤口处理、口入营养支持疗法、预防压疮和健康教育等。其中伤口处理应以湿性疗法(moist wound therapy，MWT)为原则，使用湿性敷料促进坏死组织软化、溶解、清除和营造用利于愈合的微环境。治疗理念是微创少痛、促进愈合［3，7，11］。应采取自溶结合锐器联合清创技术分次逐步清除坏死组织，使用银离子敷料控制伤口感染并辅以物理治疗，例如红光加上红外线治疗等。清创结束后可采用负压伤口治疗改善血供、充分引流和促进组织生长。在治疗过程中应用PUSH进行动态量化评价［24］。如果PUSH计分呈下降趋势说明压疮正在愈合、治疗有效，可维持现有计划;如果PUSH计分维持不变说明压疮无改变;如果PUSH计分上升说明压疮加深扩大伤情恶化，无改变和恶化均要及时修改计划，直至有效。口入营养支持疗法包括根据个体血糖、肝肾功能结果和每个压疮的渗液量制定口入营养处方，原则是控制脂肪和碳水化合物摄入、补充优质蛋白和多种蔬菜，补水量出为入，不增加肝肾负担和有利于控制血糖。预防压疮措施包括制定翻身及减压垫使用计划、口入营养计划、皮肤护理计划、尿便失禁管理计划和被动锻炼计划等。健康教育包括指导和教育患者家属及照顾者其安全转运技术和翻身技术、皮肤护理技巧、减压装置使用方法、喂食方法及预防误吸技巧、尿便管理方法及预防尿路感染技巧、在家庭中实施各种功能训练计划的方法等，以最大限度地增强心肺适应能力、移动能力和瘫痪侧肌肉力量，预防各种并发症，提高压疮治疗的效果。

附录1:所依据的推荐意见分级系统(RNAO，2004)

A级推荐:证据来源于至少1项RCT，或对RCT的系统评价。

B级推荐:证据来源于设计严谨的临床研究，但缺乏随机对照实验。

C级推荐:证据来源于专家委员会报告或建议，或/和权威部门的临床经验，但缺乏能够直接应用的高质量研究。

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