三制一体护理模式在精神科护理中的应用

闵卫红

(上海市闵行区精神卫生中心，上海 201112)

随着医学模式的转变，护理服务的内涵也发生了深刻的变化，以人为本的服务理念是当代护理发展的方向，确保护理安全是提高护理质量的有效手段。精神病患者由于特殊的认知模式，随时可发生冲动、消极和出走等危险行为，常危及患者和护理人员的人身安全，甚至造成医疗纠纷。应针对精神科特殊患者群体，积极探索适合精神科的护理工作模式。护士包干责任制、护理责任小组协作制、总责任护士负责制和责任制整体护理(三制一体护理模式)是借鉴日本经验的一种改良护理模式，为患者提供专业、主动、持续、及时和全程的责任制整体护理。2010年卫生部召开全国护理工作会议，对护理工作提出了“服务改革大局，夯实基础护理服务，树立行业新风，促进医患和谐，提高患者满意程度”的总体要求，并提出在全国卫生系统开展优质护理服务示范工程行动［1］。为了贯彻落实卫生部护理工作会议精神，加强医院临床护理工作，提高护理服务质量，提高患者满意度，我院积极开展了优质护理服务示范工程活动。在此活动中，我们将三制一体护理模式运用于精神科优质护理服务中，通过改变护理管理模式，提高护士对护理工作重要性的认识，实施对患者的全面护理，确保护理安全。现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选择2012年4月—2013年3月收治于我院的精神病患者200例，均符合中国精神疾病分类与诊断标准第 3版(CCMD-3)［2］。以 2012年 10月—2013年3月入住我院的精神病患者100例为观察组，均为男性，年龄16～69岁，平均年龄(38．6±12．6)岁。其中，精神分裂症53例，躁狂发作12例，抑郁发作10例，其他25例。以2012年4—9月入住我院的精神病患者100例为对照组，均为男性，年龄16～68岁，平均年龄(38．5 ±12．4)岁，其中，精神分裂症56 例，躁狂发作11例，抑郁发作12例，其他21例。两组患者在年龄、性别和疾病种类等方面比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

1．2 方法

1．2．1 观察组 采用三制一体护理模式对患者实施护理。护士包干责任制是指每名护士有自己的患者，患者有自己的护士，负责管辖患者的各类护理。护理责任小组协作制是指护士新老整合成组，护士在班时负责同组其他患者的各类护理。总责护士负责制是指负责自己的患者参与指导同组患者护理，指导年轻护士导师制。责任制整体护理是指实施责任护士对患者的全面护理。具体做法:①分工与职责。根据病区的护士分成前后2组，各组有1名年资高具有护士以上技术职称并有工作能力的护士担任总责护士，负责指导、协调、督促和评价护士，组织个案点评、护理业务学习和查房，识别重点患者的护理方法、年轻护士的带教和继续教育，参加病房护理质量控制和安全管理等。每组有3名注册护士担任责任护士，包干8～10例患者。护理小组成员新老搭配，高年资护士负责危重和特殊患者，低年资护士负责一般的患者，履行入院介绍、基础护理、病情观察、治疗沟通、健康教育、各种检查陪同、安全管理和出院指导等护理职责。实施8 h上班24 h负责的有计划有目的的护理，做到患者有专门的责任护士，责任护士不在时将患者需要关照的事项与本组的其他责任护士交班委托其完成，需要时汇报总责护士协助解决，实行在总责护士带领下为患者提供连续全程的护理服务［3］。②细化护理工作程序。加强病区管理，美化病区环境，物品摆放有序，病房安静、舒适、安全，改善住院环境。患者入院时热情接待，详细介绍病区主任、护士长、主管医师和护士，让患者尽快熟悉环境，协助家属备齐生活必需品。耐心讲解病区管理制度、保护约束制度和探视制度，争取患者和家属理解与合作。患者住院期间，护士对分管患者的情况全面了解，做到“九知道”，观察病情措施到位，保证各项护理工作有效完成。主动帮助患者，适时开展针对性健康教育与心理护理。患者出院时协助家属办理出院手续，详细做好出院指导，告知病区电话，同时记录患者及家属联系电话，以方便出院后的复诊，2周后进行电话回访。③加强基础护理工作。晨午间护理督促、协助患者洗漱，对危重、生活不能自理者予以口腔护理、定期洗澡。督促协助患者理发、刮胡子、剪趾指甲。保持卧床患者的床铺干燥整洁，定时翻身，做好皮肤护理。关心患者衣着，及时增减衣服和被褥。加强饮食护理，进餐前督促、协助患者洗手、打饭，根据患者病情、饮食习惯，合理安排进食，做到专人看护，必要时予以喂食，保证患者进餐量。观察患者排泄情况，对出现便秘等及时处理。指导患者养成良好睡眠习惯，合理安排作息时间。④实施有效的安全管理。加强护士法律意识和安全知识教育，提高风险意识和慎独意识。加强护士业务知识学习和专业技术培训，提高护士专业素质。坚持预防为主的安全护理原则，制定精神科常见意外事件防范预案及应急流程，完善对患者防范措施。加强重点时段、重点人员和重点环节的管理。加强病区危险物品管理，凡是患者入院、家属探视、假出院及外出返院，严格安全检查。对于新入院、一级、危重、外诊和不能说清自己姓名的患者佩戴腕带，做好患者身份识别，准确无误执行医嘱。同时加强质量安全管理，对存在问题进行分析，制定整改措施。

1．2．2 对照组 按常规精神科护理模式对患者实施护理，所有护理人员均是责任护士，每名护士负责包干15～17例患者，所有的患者按一般精神科治疗与护理常规。

1．3 评估方法

1．3．1 住院患者家属满意度调查表 采用自行设计问卷调查表，基本框架来源于优质护理服务基本要求，结合医院工作实际，参考相关文献和规定进行修改和补充［4］;经护理部审核后使用。包括对病室环境整洁舒适安静、对患者衣着适时清洁、对服务态度、对服务质量、对廉洁行医、对病情告知和沟通、对治疗和护理措施及住院生活、对伙食、对便民措施、对家属健康指导方面的满意度共10项内容，作出满意、较满意和不满意3个程度的评定。

1．3．2 安全风险事件评估 由护士记录患者住院期间冲动企图与行为、消极企图与行为、出走企图与行为的发生例数。

1．4 资料收集方法 由护士对住院患者家属发放调查表，并向患者家属解释清楚，取得理解和配合，将资料填写完整，填完后当场收回，以保证资料的完整性和有效性。调查表每组发放各100份，回收各100份，有效回收率100%。

1．5 统计学方法 采用SPSS 19．0软件进行数据分析，应用χ2检验与t检验。

2 结果

2．1 两组住院患者家属满意度调查情况 见表1。

2．2 两组患者住院期间安全风险事件比较 见表2。

表1 两组住院患者家属满意度调查情况

表2 两组患者住院期间安全风险事件比较

3 讨论

3．1 更新护理理念，创新护理模式是关键 精神病患者在精神症状支配下，常会出现严重的兴奋躁动、毁物或自杀自伤等危险行为，安全为精神科护理重中之重，服药依从性差，是精神病患者病情复发和反复住院的主要原因之一。传统的护理模式，由于护理人员不能经常与患者接触，缺少沟通，因而不可能随时掌握患者的病情及心理变化实施有效优质的护理措施，护理工作质量不高。优质护理服务在全国开展，而在精神科实践优质护理服务尚无成熟模式情况下，我院试点过程中，主动更新护理理念，大胆创新护理模式［5］。精神科病房开展三制一体护理模式对患者实施全面、全程和连续的护理工作，能使患者有相对护士分管，负责患者的生活护理、病情观察、治疗和健康指导等全部工作，也使分管护士能更全面地了解患者病情和心理状态。责任制整体护理建立了良好的护患关系，保证工作系统性和连续性，提高护士责任感，护士工作的主动性和积极性，同时，责任制护理分工更体现公平公正和协作合理的原则。此外，为了进一步推进优质护理服务，更新护理服务观念，树立以人为本的思想，改善护患关系，尊重患者权利和个人隐私，平时工作重点放在改进服务管理，加强专科护理，保障精神障碍患者权益及患者安全等工作上，要求护士必须不断掌握新知识、新技能和相关专科知识，激发护士的学习主动性，主动学习业务知识，大家互相影响、互相学习、取长补短，形成良好的学习氛围。针对精神科患者特殊群体，积极探索适合精神科的护理工作模式，使服务意识增强，护患关系密切，护士整体素质得到提高。

3．2 注重护患沟通，提高患者的依从性 护患沟通是护士与患者之间的信息交流和相互作用的过程，所交流的内容是与患者的健康直接或间接相关的信息，同时也包括双方的思想、情感、愿望和要求等方面的沟通。有效的护患沟通是了解患者需求，满足患者需要最基本的途径。精神科病房开展三制一体护理模式的优质护理服务，注重培养护士语言修养和沟通技巧，给患者提供更多心灵上的关爱，愿意接受护士的帮助，从而达到有效的沟通。当患者住进病房后护士便把健康教育、病区安全管理要求贯穿于整个治疗和护理过程中，每名护士都应特别注意与患者的沟通。对每例患者做到九知道。护士对患者的问题做到有问必答，即使患者出现病态言语时，要在坚持不批判的前提下予以充分的理解。在护理服务过程中，护理人员要理解患者的感受，设身处地地为患者着想，满足患者的合理要求，从而提高精神病患者的治疗依从性，同时也使护患关系更加和谐。

3．3 提高住院患者及家属满意度 患者的满意度是现代医院质量管理的金标准，是评价护理质量及改进医疗护理工作的标准［6］;也是评价优质护理服务成效的最佳指标。三制一体护理模式的优质护理服务，使护理人员分层使用，根据病情让护士的工作能力来分管患者，并明确责权利，强化绩效考核，充分调动了护理人员工作的积极性。护士的主动服务意识增强，护理质量得到提高，患者对护理服务的期望得到了很大满足，从而患者对护理工作的满意度得到提高。同样，开展优质护理服务工作得到了全院各部门的大力支持，从人力资源的调整和配制，服务流程规范，护理工作合理有序，大幅度减少了护士从事非护理工作的时间，把更多时间还给护士。护士与患者接触增多了，沟通交流多了，拉近了与患者的距离，患者更加信赖护士，遇到问题愿意告诉自己的责任护士寻求帮助，护士对自己负责的患者更加用心，使患者享受到更全面的服务，患者满意度也随之提高。精神科责任护士要负责管理患者入院到出院的全程护理，包括了解患者病情，对患者及家属进行健康教育，与患者家属进行沟通、解决患者生活方面的需求，查看患者治疗检查完成情况，与医师沟通制定护理计划等，使患者的家属知道有专人对患者护理负责，从而达到持续、主动、专业、及时和人性化的护理。精神科患者家属探视多在白天进行，与护士接触的机会较多，在家属探视时，护士主动与家属交流，做好探视注意事项宣教和健康宣教。特别是对有糖尿病、高血压患者家属做好疾病知识宣教，使他们积极配合做好患者的饮食治疗，每次探视时所带食品更加合理。同时注重与患者家属沟通，将住院患者情况和需求与家属反馈，主动询问有何需求，及时帮助解决困难。此外，在开展优质护理服务过程中，为家属提供更多服务，如会客室放置了饮水机，家属探视时由护士主动倒茶，门卫增设了小推车，方便家属有重物时借用等便民措施。建立了家属意见本，在会客结束时及时听取家属意见，家属对接触过的护士进行评价等一系列举措，便于进一步改进工作。表1显示，患者家属在对病区环境服务态度、服务质量、便民措施、健康指导和廉洁行医等10个方面的满意度显著高于对照组，住院患者家属对护理工作的满意度得到明显提高。但在调查中发现，两组患者家属对医院伙食的满意度均偏低，这与精神科患者长期住院有关，需要在今后工作中在后勤保障方面进一步持续改进，完善护理支持系统。

3．4 减少安全风险事件的发生 护理安全是精神科护理工作的重要部分，住院精神病患者受精神症状支配，其行为具有冲动性、突发性、隐蔽性和不可预测性。加上封闭住院环境、抗精神病药物不良反应和对治疗方法的恐惧等因素共同影响导致患者对自身和他人危害性增加。由于此模式护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性，在工作中与患者接触机会最多，在精神科护理风险管理中先行一步，有利于保证护理安全的提高。表2显示，观察组的患者住院期间出现冲动、消极或出走企图与行为的发生率低于对照组。究其原因，应该是护理工作中实施了有效患者安全管理，注重护士的安全知识教育，提高护士的风险意识，完善对患者的防范措施，加强了细节问题的管理，护士在患者床边时间增多，观察患者病情及时，患者安全系数增加，使患者有安全感，控制了不良情绪，出现冲动、消极或出走的企图与行为的几率也随之减少。陆沈艳［7］亦有类似报道，通过加强了安全管理，有效地预防和减少了风险事件的发生。

4 小结

精神科病房开展三制一体护理模式是推进优质护理服务行之有效的护理工作模式。能使护理人员更新服务理念，提高服务意识;加强协作精神，提高综合素质;增进护患沟通，提高患者及家属满意度提高。更能为患者提供全面、及时、安全和有效的护理，预防和减少安全风险事件，确保护理安全。让患者可以得到更多的关注，拥有舒适的更为人性化的专科护理，真正体现优质护理让社会满意、医院满意、患者和家属满意。

［1］陈晓红．公立医院护理工作改革的思考［J］中国医院，2010，14(11):1-6．

［2］中华医学会精神科分会．中国精神障碍分类与诊断标准［M］．第3版．济南:山东科学技术出版社，2001:75-82．

［3］刘怡素，刘小明，蔡华．层级全责护理工作模式在创优质护理服务中的应用体会［J］．当代护士(学术版)2011，(4):172-174．

［4］候敏，李乐之，黄金，等．创建“优质护理服务示范工程”活动对住院患者护理服务满意度的影响［J］．当代护士(学术版)2011，(6):172-174．

［5］张会芝，卢杰，骆金凯，等．开展优质护理服务转变护理工作模式［J］．中国护理管理，2010，10(4):29-31．

［6］朱丽芹．护理服务示范病房的创建与实施效果［J］．护理管理杂志，2009，9(10):51-52．

［7］陆沈艳．精神科常见意外事件的原因及护理安全管理［J］．内科，2010，5(2):216-218．