奥瑞姆自理模式改善精神分裂症患者疏懒行为的作用

李 峰，张伟群，陈莉萍

(上海市民政第三精神卫生中心，上海 200435)

慢性精神病患者存在病程迁延，治疗效果不理想，需要较长时期地滞留在医院里接受常规的治疗。由于精神科的特殊原因和病区环境，患者的各种社会活动受到限制，自主的生活权利被服从病区管理的义务所代替，患者的各种活动都需要在医务人员的安排下进行，变得缺乏主动性，意志要求减退，兴趣丧失，社会功能退化，形成了住院综合征［1］。生理、心理逐渐趋于慢性衰退，健康不佳时的自理需求成为精神障碍患者的主要需求。患者大部分不存在明显或严重的躯体疾病，却主观表现出无力、乏力或整体自我感觉差，以疏懒为主要临床症状。奥瑞姆自理模式的部分补偿系统和支持教育系统在护理工作中的应用显得尤为重要，护士在患者现有的自理能力基础上，帮助患者补偿其不足，改变其疏懒行为，同时帮助其克服自理的缺陷性，从而提高患者的自理能力。护士不应无原则地包揽患者全部的自理活动，也不能找借口把护理工作推给患者和家属完成。自理模式指导护士科学的评估患者的自理需要、自理能力和基本条件因素，合理设计护理系统，安排护理计划;能促进个体对自己健康的认识，鼓励患者及其家属共同参与护理活动，增强患者自护能力，成为恢复、维护和促进健康的主体［2-3］。

1 对象与方法

1．1 对象 采用目的抽样法，选取2012年10月—2013年10月收治于我院的衰退期慢性精神分裂症患者42例，男30例，女12例，年龄31～64岁，平均年龄(49．5 ±10．1)岁，平均病程(12．9 ±5．6)年。文化程度:小学5例，初中26例，高中及中专10例，大学3例;用药情况:服用利培酮28例，平均剂量(5．57±2．35)mg/d;服用氯氮平20例，平均剂量(12．4±5．0)粒/d;服用氯丙嗪 16例，平均剂量(137．5±85．5)mg/d;二级护理，所有患者初次发病前均生活正常。纳入标准:临床诊断为精神分裂症，以疏懒为主要临床症状2年以上，社会功能严重受损，均为精神残疾;经过医院系统的康复训练;四肢活动度自如，无严重躯体疾病;通过评估并由患者及其家属自愿签订知情同意书。排除标准:精神症状发作;生命体征异常;患者或家属提出终止该协议;患者外诊请假出院期间。

1．2 伦理要求 奥瑞姆指出，护理的特殊要点就是关心人的自理需要，护理的目的就是帮助个体维持、促进和恢复自理能力，以改善生活和健康状况，从疾病和损伤中康复，积极有效地应付、处理疾病和创伤对个体的冲击［4］。遵循知情同意的原则，在该护理活动实施前，对患者监护人及患者本人说明研究目的和方法，告知其在活动过程中有权随时终止或退出，不参加、终止或退出活动不会对其本人有任何不利，整个活动过程均由固定指派的15年以上工作经验的护师带领，保证患者自身安全。42例患者均由患者本人及监护人签字。患者精神残疾，主要表现为阴性症状，消极因素占主导地位，疏懒使其日常生活能力表现为明显下降。但患者对战胜疾病、重返家庭和重返社会有坚定的要求，患者及家属都存在进行患者自我护理的需求［5］。

1．3 方法

1．3．1 评估患者疏懒状态 个人卫生差，衣着不整、肮脏;每天睡眠时间较长，不督促一直坐着、躺着、趴着睡觉;非督促无任何运动或行动缓慢;不主动参加集体活动;不愿和周围人接触交往，疏远亲友，回避社交;意志减退，对周围活动不感兴趣，自觉无能为力，不遵守作息时间，难以完成简单任务。

1．3．2 自护模式实施过程 依据患者的临床症状，床位医师对患者的临床评估、精神科护士观察量表评分结果，在全院筛选出符合条件的42例患者，每4～5例为1组，分为部分补偿性护理和支持教育2个阶段实施。

1．3．2．1 部分补偿性护理总体条目分6个阶段逐步实施:第1阶段，护士长与患者及其监护人签订协议。第2阶段，进行疾病有关知识的宣教，一定程度上改变患者对自身疾病的认知，树立信心。第3阶段，从行为上逐步改善患者的疏懒状态。首先培养患者简单的躯体自理行为，以行走、吃饭、穿衣、梳头、刷牙、洗澡和如厕为主。其次培养患者工具性日常生活行为，以洗衣、整理衣物、铺床、参加广播操、唱歌、擦桌、扫地和拖地为主。在这一阶段要做好进一步的引导和解释。第4阶段，让患者体会疏懒改变后的自我认同感。让患者学会并掌握人际交往技巧，每天观看电视新闻并交流感受，与家庭成员计划出院后的生活安排，关心自己的进步，努力完成计划任务。从行为上促进患者对外界事物的关心与兴趣，减少社会退缩，适应环境，产生主动适应社会的责任性和计划性。第5阶段，培养社会功能，让患者意识到疏懒改变后的社会责任。对有条件的家庭，安排患者请假出院，在家属监护下，分担家务，讨论家庭事务，照顾子女或父母，尽家庭角色职能。以上5个阶段均以患者能够完全独立完成阶段项目为培养目标，经评估后，进行下1个阶段，保持5个阶段的连续性。每个阶段主要以手把手督促指导的形式开始，且坚持每日数次，结合适当的奖励，持之以恒，加以督促。在整个过程中，要求职工态度和蔼，使患者保持自尊，让患者自主完成每天计划。发现患者有不配合情况时，及时询问患者原因，解除患者的顾虑;若是躯体原因应立即停止并做好相应护理，要求患者每天向职工正确表达自己的感受。

1．3．2．2 支持教育疏懒是慢性精神病患者的主要症状，产生这一症状的主要原因是对自己疾病的错误认知，此时护士结合针对患者的部分补偿性护理，给予患者心理和行为上的支持。责任护士每周应根据患者情况给予患者及家属有关健康宣教，共同维持患者的学习功能。从患者的每一点进步上，鼓励患者，增加患者的成功感和自信心，在接触过程中，注意消除患者的羞耻感，指导患者和家属增加对精神疾病的正确认识，护理和治疗在疾病的不同时期所起的作用，常见不良反应及常规应对方法。指导患者药物管理技能和患者的疾病症状自我监控技能，当病情出现波动或复发先兆症状时，能及时向医师和护士报告，提出自己的治疗要求。自我护理的指导，在患者自我护理过程中，每天给予患者沟通、督促、指导、鼓励、评价和调整，鼓励家属经常来医院看望，给予患者心理上的安慰支持。请假出院期间，要求患者保持在院期间的生活主动性，不对患者生活包揽。鼓励患者培养自己的兴趣爱好，选择性地参加康复科集体活动，如体育活动、手工活动和学习乐器演奏，增强患者的体质，培养患者的情趣，学会或恢复与人交往能力。实行半开放管理制度，每周4次，在指定区域自由活动，也可以在家属陪同下到院外活动，根据病情实行周末度假或每月度假，使患者思维活动扩展，锻炼其接触社会和适应社会的能力。

1．4 评估工具 本研究采用1965年Honigfeld编制的护士用住院患者观察量表(NOSIE)，适用于住院的成年精神病患者，特别是慢性精神病患者［6］。该量表共有30项，每项为一描述性短语。结果分析共4部分，因子分、总积极因素、总消极因素和病情总估计;共7类因子分，分值越高，表示对应因子状态越明显;总积极因素分值越高，病情越轻;总消极因素分值越高，病情越重。病情总估计分值越高，病情越轻。入组时和6个月后分别采用该量表评估患者。

1．5 统计学方法 采用SPSS 11．0软件进行统计学处理，计量资料应用t检验。

2 结果

2．1 患者前后NOSIE因子分比较 见表1。

表1 患者前后NOSIE因子分比较(分，n=42，±s)

表1 患者前后NOSIE因子分比较(分，n=42，±s)

NOSIE 入组时 6个月 t值 P值社会能力 27．52±7．12 33．29±4．28 4．70 ＜0．01社会兴趣 15．57±8．16 24．48±9．42 4．99 ＜0．01个人整洁 16．38±7．25 24．71±6．91 5．43 ＜0．01激惹 14．05 ±7．49 7．26 ±4．48 -7．76 ＜0．01精神病表现 8．76 ±5．04 2．81 ±3．22 -9．45 ＜0．01退缩 9．43 ±4．58 4．98 ±4．12 -12．67 ＜0．01抑郁 4．43 ±2．63 1．95 ±1．95 -7．29 ＜0．01总积极因素 59．57 ±12．48 82．52 ±15．38 7．20 ＜0．01总消极因素 35．90 ±11．91 14．48 ±9．34 -15．52 ＜0．01病情总估计 151．67 ±17．15 195．62 ±21．36 12．76 ＜0．01

2．2 患者前后疏懒状态情况 见表2。

2．3 患者前后睡眠状态情况 见表3。

2．4 患者前后活动情况 见表4。

表2 患者前后疏懒状态情况 (n=42)

表3 患者前后睡眠状态情况

表4 患者前后活动情况

2．5 复发率 住院精神分裂症患者在持续服药的基础上，经过奥瑞姆自理模式的训练，6～12个月内，复发率为0，患者已经形成了积极的心态，促使他们努力做健康人的行为，自认为与其他疏懒患者不同。42例患者中，2例已经出院，并未出现病情反复和再入院现象，随访显示，家庭和睦，完全回归家庭。6例处于周末度假2 d，1例处于月末度假7 d，其余患者消极因素均减弱或较少发生，积极因素明显提高，临床表现为日常生活中没有过分疏懒现象，情绪乐观，主动关心周围人和事，参与周围事物，一定程度上恢复自信心，增强了自尊心，改善了人际关系，家属满意度明显提升，提高了医患之间的依靠和信任。同时，以他们为榜样，结合患者疏懒状况的改善，提高了部分患者和家属对参与其中的兴趣和要求。由于精神病患者的病程是一个长期迁延的衰退过程，疏懒性的降低有待护理上的进一步观察及探讨。此外，由于精神病的特殊性，本研究中，患者疏懒行为的改变仅限于一般的日常生活，复杂的疏懒性行为，如学习行为和自我改进行为等均须系统的行为认知治疗及其他治疗才能得以改变。

3 讨论

3．1 慢性精神分裂症患者护理的特点及现况 慢性精神分裂症患者的总病程均在2年以上，在临床护理中，由于长期患病，以疏懒为主要症状之一，受到患者家属及护理人员的过度照料，才能使其基本生活质量得到保障，以致患者在生活主动性方面有所降低，精神症状逐渐强化，缺乏自知力，不承认有病，认为自己的病态行为都是正确合理的;又都不卧床，活动自由，决定了护理工作的特点和难度［7］。一般来说，护理人员应针对精神病患者的不同情况，采取与之相适应的护理措施。慢性精神分裂症患者主要护理问题有生活疏懒，睡眠情况异常，缺少活动，不知料理，饮食无节制，治愈率低，病程长，药物治疗无明显疗效。表1显示，实验后患者的精神症状明显改善;表2和表3显示，患者睡眠情况、活动情况和各疏懒因子均有明显改善。

3．2 对不同疏懒状态的精神分裂症患者采用不同的护理措施 常规精神科护理中，患者表现出自理能力部分缺失，既往获得的能力减退，随着病情的发展，临床表现的疏懒程度也不同，表现方式也不同。为保护患者安全和护理人员的自身保护意识，工作中多数以督促协助完成患者的基本生活和基本治疗为常规，反而增加了患者的衰退速度，疏懒状态表现明显，患者的生活能力和社会功能趋于减退，意志活动缺乏，对自身生活质量要求减低，认为自己不能干任何事，不愿去做最基本的事情。因此，运用奥瑞姆自理理论中的部分性补偿护理来护理患者，针对患者疏懒程度动态变化，进行有关疾病知识的宣教，护理人员有重点的进行护理，分阶段改变患者的疏懒习惯，从自理生活的每一个细节纠正，使患者找回远期记忆，逐步恢复远期生活习惯，使患者的生活自理能力显著提高，提高患者的自信心。

3．3 支持教育系统在改变慢性精神分裂症患者疏懒状态中的应用 精神病患者的疏懒一定程度上是由于患者的错误认知决定的。对他们而言，疏懒不仅仅是一种行为，更是一种心态的表现。临床护理结合奥瑞姆部分性补偿性护理，给予患者心理和行为上的支持教育，且支持来源于医务人员和家庭成员以及社会力量的帮助，给予患者各种肯定、鼓励和支持，让患者在行为改变和自知力改变上交错提高。让患者认识到自己的疏懒，以及疏懒带来的不良后果，主观意识上要改变自己的疏懒行为，从而在行动上努力完成护理计划，持续改善疏懒状态。

4 小结

约25%精神分裂症患者治疗后能完全康复［8］。而大多数患者则或多或少残留部分症状，常常导致自理缺陷，严重影响患者的生活质量［9］。奥瑞姆自理模式，强调自理的概念，认为自我护理是人类为保证生活，维持和促进健康的完整性而创造和采取的行为，根据个体自理缺陷程度给予3种护理补偿系统［10］。运用奥瑞姆自理模式对慢性精神分裂症患者的自护能力进行评估，本研究中慢性精神分裂症患者的生活疏懒为主要症状。我们针对病情设立计划，制定阶段性康复指导作业，根据患者及家属的个体心理需求和接受能力进行健康指导，康复督导，从护理角度，根据护士观察量表的评价，患者在实验前后疏懒状态均有明显改进，表现为日常生活自理能力明显提升，社会能力、社会兴趣和个人整洁得到提高，改变了行动迟缓的程度，主要表现为总积极因素增强，总消极因素减弱，增加了患者的自信心，以积极乐观的态度面对疾病，使患者的行为逐渐接近正常人。首先从生活上自理，然后恢复或增加患者的自制力，产生自己独立的思想及家庭社会责任感，定位家庭和社会角色，同时给其他家属及患者增加战胜疾病的信心。在半封闭管理的精神病房中，奥瑞姆自理理论对削弱患者的疏懒状态具有重要的指导意义。

［1］曹新妹，实用精神科护理［M］．上海:上海科学技术出版社，2007．

［2］李晓玲．护理理论［M］．北京:人民卫生出版社，2003:53．

［3］袁浩斌．护理理论［J］．护士进修杂志，2004，19(9):774-775．

［4］沈传华．奥瑞姆自护模式在老年病人护理中的运用［J］．护理研究，2008，22(18):1618-1619．

［5］袁义厘，杨丽艳，廉秀丽．奥瑞姆(Orem)自我护理模式［J］．中华临床医学研究杂志，2003，(80):86-87．

［6］张明园．精神科手册［M］．上海:上海科学技术出版社，1999:446．

［7］江开达，周东丰，精神病学［M］．北京:人民卫生出版社，2005:339．

［8］［澳］安德鲁斯，原著．精神障碍的处理［M］．肖泽萍，徐一峰，译．上海:上海科学技术出版社，2002:2．

［9］李凌江．精神科护理学［M］．北京:人民卫生出版社，2005:74．

［10］李翔，朱巧玲．针对性康复护理对精神分裂症病人认知功能的影响［J］．实用护理杂志，2002，18(4):48-49．