脑分水岭梗死64例的分型与病因分析

方璟，邹成林，陈路，陈维钧

（荆州市第二人民医院内1科，湖北 荆州434000）

脑分水岭梗死（cerebral watershed infarction，CWI）又称边缘带梗死，是脑内相邻的动脉供血区之间的边缘或交接区发生的脑梗死，约占全部缺血性脑血管病的10%［1］。随着近代CT、MRI等影像学取得迅速发展，对CWI的诊断及病因研究也有了新的认识。

1 对象与方法

1.1 对象

研究对象为2008年1月至2013年6月在我院住院治疗的CWI患者，共64例，其中男性42例，女性22例。年龄均在55岁以上，平均年龄66.9±6.92岁。所选病例均符合分水岭梗死的临床表现，头颅CT或MRI显示为楔形或带状梗死灶，且不能用某一支动脉闭塞来解释［2］。本组病例有14例短暂意识障碍；20例脑高级功能障碍，如定向力下降、记忆力减退、情绪异常、计算力下降、理解力下降等；16例失语；30例偏瘫；14例偏盲；11例皮质盲。

1.2 脑梗死危险因素及病因的调查

1）吸烟史（每日吸烟＞5支，超过1年）32例。

2）高血压32例。按照世界卫生组织（WHO）建议使用的血压标准：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

3）血脂异常的标准是：TG≥1.70mmol／L，TC≥5.70mmol／L，HDL－C≤1.04mmol／L，LDL－C≥2.70mmol／L。有34例。

4）血糖采用2010年ADA糖尿病诊断标准，糖化血红蛋白≥6.5%，或糖尿病症状＋随机血糖≥11.1mmol／L，或空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol／L。糖尿病25例。

5）通过临床症状、24h动态心电图监测及心脏彩超判断心脏病类型，冠心病31例。非瓣膜性房颤有20例，心动过缓有5例。

6）起病时血流动力学导致血压改变的定义为：血压低于正常值的下限（90／60mmHg）或血压下降改变大于平常监测值的20%。

1.3 脑分水岭梗死的影像学分类

将本组病例按照Bogousslavsky［3］的临床分型标准，将患者分为皮质前型、皮质后型、皮质下型。皮层前型：发生于大脑前动脉与大脑中动脉皮层支之间的分水岭区，带状或楔形，多位于额顶叶。本组14例（22%）；皮层后型：发生于大脑后动脉与大脑中动脉皮层之间的分水岭区，常位于角回和顶枕交界区。本组28例（44%）；皮层下型梗死发生于大脑中动脉皮层支与深穿支的分水岭区，主要位于侧脑室旁或外囊区，可表现为条索状或间断的梗塞灶。本组22例（34%）。

1.4 研究方法

所选患者均行血生化检查（血脂、血糖），经颅彩色多普勒超声、头颅CT，MRI和CTA或MRA检查，有12例患者行全脑数字血管减影成像（DSA）。综合分析患者的症状、体征、分型及病因，将所有患者按照12h内和12h以上明确病因并给予积极治疗的分为两组观察治疗结果。

1.5 疗效判定及结果

痊愈为运动、感觉、语言、智能完全恢复正常，社会生活能力完全恢复；显效为运动、感觉、语言、智能明显改善，大部分恢复社会生活；有效为运动、感觉、语言、智能部分改善，部分恢复社会生活；无变化为运动、感觉、语言、智能无改善，家庭生活仍需家人帮助；死亡［4］。

1.6 统计学分析

应用SPSS19.0版统计软件包进行统计分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验。计数数据以百分率表示，应用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1）病因和分型分析，结合头颅CT和 MRI及DWI分析，CWI的症状和体征与病变部位密切相关。

2）本组病例中吸烟者32例，高血压32例，血脂异常34例，糖尿病25例，冠心病31例。非瓣膜性房颤20例，心动过缓5例。两种危险因素并存的占48.4%，合并3种及以上危险因素的占42.4%。发病时血压改变的有40例，其中皮质前型有7例，皮质后型有16例，皮质下型有17例。通过MRA、CTA、TCD及DSA检查发现血管狭窄的有46例（71.9%），其中皮质前型有11例，皮质后型有21例，皮质下型有14例。组间比较，差别无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3种不同类型分水岭梗死的病因状况分析

3）本组病例中，12h内明确病因并给予积极治疗的有38例，其转归预后明显优于12h以上明确病因的（P＜0.01），见表2。

表2 明确病因并积极治疗的时限和治疗效果的比较

3 讨论

目前，关于CWI的发病机制有多种不同的观点。Momjian［1］等认为，皮质下分水岭梗死尤其是影像上呈半卵圆中心条索状的与血流动力学因素相关，单纯皮质型的主要作用机制为动脉到动脉的栓塞。Belden［5］等也认为皮质后型分水岭梗死与血流动力学因素无关，与栓塞有关。但Ramez R［6］在探讨症状性颈动脉疾病患者的皮质下分水岭梗死到底是由继发于严重的管腔狭窄的血流动力学障碍造成的，还是是由继发于斑块炎症的微栓子造成的研究中发现，没有直接的证据证明，这两种机制在协同作用。

国内曾有研究表明［7］50例大脑中动脉的动脉硬化性疾病患者影像学显示，严重的颈内动脉狭窄或闭塞，脑分水岭梗死的发生率为19%～64%。聂志余等［8］研究表明幕上型分水岭梗死与脑的低灌注有关，也可由低氧血症、休克、弥漫性脑血管病变等引起。而最近的研究表明［9］，分水岭梗死是脑低灌注和微栓塞共同作用的结果。严重的颈内动脉（ICA）狭窄或闭塞性疾病和脑灌注的下降可改变脑血流的方向和速度，使微栓子到达血管分支末端，同时低灌注又不易使微栓子被冲刷走，最终形成分水岭梗死。

本组研究从结果上分析发现如下：①分水岭脑梗死以50岁以上老年人为多。本组64例病人均为55岁以上的老年患者，其中有两种危险因素的占48.4%，合并3种及以上的危险因素的占42.4%，说明CWI是多种危险因素（包括年龄）综合作用的结果。②本组分水岭梗死病例中，皮质前型有14例，发现血管狭窄的有11例占78.6%，起病时存在血流动力学改变的有7例占50%；皮质后型有28例，发现血管狭窄的有21例占75%，起病时存在血流动力学改变的有16例占57.1%；皮质下型有22例，发现血管狭窄的有14例占63.6%，起病时存在血流动力学改变的有17例占77.3%。从结果看脑分水岭梗塞类型中，皮质下型起病时血流动力学改变较皮质型多见，皮质型更多见于血管狭窄，但两者比较不具有显著性差异。因本组病例较少，不同类型的主要影响因素还需进一步观察。③本组病例中，12h内明确病因并给予积极治疗的有38例，其转归预后明显优于12h以上明确病因的（P＜0.01）。

老年患者常常多种疾病并存，如高血压、心脏疾患、糖尿病及血脂异常等，且老年患者对血流动力学改变（如血压骤降、失血、腹泻、大量出汗及心律失常等）的耐受性较差。而当分水岭梗死出现高级功能异常时，又常常不为家人和医生及早识别，所以对老年患者一定要警惕脑分水岭梗死的出现并积极分析主要病因给予干预，提早治疗。

［1］Momjian M，Baron J.The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease：Review of cerebral perfusion studies ［J］.Stroke，2005，36（3）：567－577.

［2］杨华，郭峰武，成斌.脑分水岭梗死CT、MRI与病因研究 ［J］.脑与神经疾病杂志，2003，11（3）：142－144.

［3］Bogousslavsky J，Regli F.Unilateral watershed cerebral infarcts ［J］.Neurology，1986，36（3）：373－377.

［4］曹秀丽，刘萍，冯新红.分水岭脑梗死48例分析 ［J］.中国误诊学杂志，2007，12（7）：6873－6874.

［5］Belden John R，Caplan Louis R，Pessin Michael S，et al.Mechanisms and clinical features of posterior border－zone infarcts ［J］.Neurology，1999，12：1312－1318.

［6］Ramez R，David lzquierdo G，Martin J，et al.Watershed infarcts in Transient Ischemic Attack／Minor Stroke With≥50%Carotid Stenosis：Hemodynamic or Embolic？［J］.Stroke，2010，41：1410－1416.

［7］隋邦森，吴恩惠，陈雁冰.磁共振诊断学 ［M］.北京：人民卫生出版社，1994：285－287.

［8］聂志余，韩洪杰.动脉硬化性大脑中动脉狭窄或闭塞所致脑梗死类型 ［J］.中国卒中杂志，2006，1（1）：18－20.

［9］吴晓展.老年人分水岭脑梗死的病因研究及治疗 ［J］.临床和实验医学杂志，2012（9）：126－127.