肿瘤特异系膜切除术与全系膜切除术治疗中上段直肠癌的疗效分析

石志良 周国强 彭建 郭健 韩复 余生元

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)相比于传统直肠癌根治术(conventional radical surgery, CRS), 在无辅助放化疗的情况下, 它能够降低直肠癌术后的局部复发率,并提高术后生存率［1］, 但TME后其吻合口瘘发生率有所增加,Sutton等［2］报道吻合口瘘是TME术后最常见也是最危险的并发症, 其发生率为5.0%～15.0%。近年, 有学者提出了肿瘤特异系膜切除术(tumor-sepecific mesorectal excision, TSME)的概念, 即仅切除距肿瘤下缘适当距离的直肠系膜, 以期能在达到根治目的的同时, 减少部分术后并发症发生［3］。为此,本文分别从术后复发率、存活率、吻合口瘘、直肠系膜内淋巴结清除情况等几个方面对TME和TSME手术的疗效做了对比, 探讨TSME的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2011年12月入本院手术的DukesA、B、C期中低位直肠癌患者80例分为TSME组(42例)和TME组(38例)。TSME组：男25例, 女17例；年龄38～78岁, 平均年龄(51.6±4.6)岁；肿瘤TNM分期：Ⅰ期2例,Ⅱ期8例, Ⅲ期32例；病理分型：高分化癌20例, 中分化癌17例, 低分化癌5例。TME组：男22例, 女16例；年龄39～75岁, 平均年龄(53.4±4.2)岁；肿瘤TNM分期：Ⅰ期2例,Ⅱ期10例, Ⅲ期26例；病理分型：高分化癌19例, 中分化癌15例, 低分化癌4例。两组患者在性别、年龄、肿瘤分期以及病理分型方面的比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 TME组 ①TME手术方法：开腹经探查确定能行根治性切除后, 即行肠系膜下动脉周围淋巴结清除, 于肠系膜下动静脉根部结扎离断。清除肠系膜下动静脉周围淋巴结和脂肪组织。靠近腹下神经内侧剪开盆腔脏层筋膜, 直视下用超声刀沿盆腔脏层筋膜和壁层筋膜之间进行锐性分离, 进入骶前间隙。将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、肿瘤肠段及直肠系膜完整游离, 向下直至提肛肌平面。用超声刀分离侧韧带。将直肠系膜剖离盆神经和盆内脏神经丛后, 即达肛提肌平面。在Dougoas窝前方约1 cm处剪开盆底腹膜, 继之在Denonvilliers筋膜前方分离至前列腺平面或直肠阴道隔的底部, 将直肠及其系膜完全游离, 距癌灶下缘2～3 cm处离断直肠。移去肿瘤标本后, 用大量蒸馏水冲洗手术野及远端直肠肠腔。用吻合器行直肠、降结肠端端吻合。②Ⅲ期患者术后化疗方案：第1天：奥沙利铂100 mg/m2+亚叶酸钙400 mg/m2, 静脉滴注2 h；5-氟尿嘧啶2400～3000 mg/m2, 泵控持续静脉滴注46 h。每2周重复1次, 共化疗12次, 并加强营养以支持化疗。

1.2.2 TSME组 ①TSME手术方法：手术步骤大部分同TME手术, 仅在游离直肠系膜时, 不完全游离直肠系膜, 仅游离切除至肿瘤下缘3 cm的直肠系膜。②Ⅲ期患者术后化疗方案：与TME组完全相同。

1.3 评价指标 观察术后两组患者的复发率、存活率、吻合口瘘、直肠系膜内淋巴结清除情况, 评价TSME的效果。

1.4 统计学方法 两组数据均采用SPSS18.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

TSME组与TME组在手术后复发率、存活率、直肠系膜内淋巴结清除情况方面的比较, 差异无统计学意义(P>0.05),TSME组吻合口瘘发生率明显低于TME组, 差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术效果的比较 ［n(%), %］

3 讨论

手术是治疗直肠癌唯一有效的方式, 直肠癌患者术后局部复发率、生存率、死亡率和吻合口瘘发生率一直是结直肠外科医生们所关心的问题。TME作为手术治疗直肠癌的金标准［4］, 能有效地降低患者的复发率, 延长患者手术后生存的时间, 提高患者的排便功能, 但TME术后吻合口瘘发生率较高, 引起吻合口瘘的主要原因有肠壁缺血、骶前血肿、盆腔引流不畅、肠道准备不足、吻合口近端的部位、吻合器的种类等。TSME是对TME的进一步补充与完善, 其主要用于高位直肠癌部分膜切除, 具体来说只是切除距离肛门12～15 cm处的近端直肠癌下缘3 cm的直肠系膜, 因此, TSME依然保留了中远端直肠的血液供应, 减少吻合口缺血发生, 从而降低吻合口瘘发生率［5］。

本文对2009年1月～2011年12月入本院手术的DukesA、 B、C期中低位直肠癌患者进行TSME与TME对比研究, 效果满意。研究结果表明：TSME组与TME组在手术后复发率、存活率、直肠系膜内淋巴结清除情况方面的比较, 差异无统计学意义(P>0.05)；TSME组吻合口瘘发生率明显低于TME组,差异具有统计学意义(P<0.05)。TSME对于大部分中上段直肠癌患者是可行和安全的手术方式, 能和TME手术一样达到根治肿瘤的目的, 而且在保证肿瘤根治效果的同时减少吻合口瘘的发生。当然, 本文研究病例数尚不多, 还需大量资料进一步研究。

［1］Kraemer MS, Wiratkapum F, Seow C, et al.Stratifying risk factors for follow-up: a comparison of recurrent and nonrecurrent colorectal cancer.Dis Colon Rectum, 2001, 44(6): 815-821.

［2］Sutton CD, Marshall LJ, William SN, et al.Colorectalan astomotic leakage of ten masquerades as a cardical complication.Colorectal Dis, 2004, 6(1):21.

［3］Kim SH, Bae KB, Kim JM, et al.Oncologic outcomes and risk factors for recurrence after tumor-specific mesorectal excision of rectal cancer 782 cases.J Korean Soc Coloproctol, 2012, 28(2): 100-107.

［4］许力力.全直肠系膜切除术 (TME)治疗直肠癌的临床效果观察.中国现代药物应用, 2014, 8(8):63-64.

［5］张忠涛, 杨盈赤.从TME、TSME及CME看结直肠癌规范化外科治疗.中国实用外科杂志, 2012, 32(9):728-730.