盆腔瘀血综合征64排螺旋CT基本征象及诊断标准分析

张慧 肖柏成 徐建红

1949年, Taylor首次将一种慢性盆腔疼痛综合征定义为盆腔瘀血综合征(pelvic congestion syndrome, PCS)［1］。盆腔瘀血综合征好发于生育年龄妇女及长期站立工作者, 是妇女慢性腹痛的常见原因之一, 早期诊断对治疗及预防至关重要。盆腔瘀血综合征最主要的症状是下腹部疼痛、低位腰痛、性感不快、深部性交痛、极度疲劳感、瘀血性痛经、月经多、白带多、妇科检查阳性体征少。随着认知及辅助诊断技术的应用［2］, 近年来彩超对盆腔瘀血综合征诊断的报道较多, CT对盆腔瘀血综合征诊断及诊断标准的报道较少。作者选取近1年半经彩超及腹腔镜诊断的盆腔瘀血综合征患者50例, 对照分析其64排CT基本征象后制定CT诊断标准, 以提高对盆腔瘀血综合征CT诊断率, 避免漏诊, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2012年8月～2014年1月经彩超及腹腔镜诊断确诊的PCS患者50例, 均为经产妇, 年龄24～40岁, 中位年龄为32岁, 临床表现为范围广泛的慢性疼痛, 极度的疲劳感和某些神经衰弱的症状, 其中以慢性下腹部疼痛、低位腰痛、性感不快、极度的疲劳感、白带过多和痛经为最常见症状, 病程6个月～3年。

1.2 CT检查方法 50例患者采用德国西门子公司Definition As 64排128层螺旋CT, 扫描范围自第11胸椎体上缘至耻骨联合下缘。直接行CT动、静脉二期增强扫描, 采用双筒高压注射器, 造影剂70 ml, 0.9%生理盐水50 ml, 注射速度3.5 ml/s, 经肘静脉套管针先后注入。动脉期采用自动触发,监测腹主动脉, 阈值100 Hu, 静脉期间隔35 s。扫描参数:管电压120 kV, 管电流290～380 mA, 层厚6 mm, 层间距6 mm,螺距1.1:1, 0.33 s/rot, 重建层厚1.5 mm, 间隔0.625 mm。

1.3 CT诊断方法及图像分析 所有CT图像均由本科室2名高年资医师结合临床病史、彩超、腹腔镜诊断对照分析CT特征表现。独立分析病变部位、范围、程度、显示期。诊断不一致时互相讨论, 以得出一致性结果为准。参照彩超、腹腔镜、CT、MRI国内外关于盆腔瘀血综合征的诊断［3-14］,确定64排螺旋CT诊断标准。即宫旁静脉丛范围增大, 表现为盆腔脂肪间隙被增粗血管占据, 范围>1.5 cm×1.0 cm为标准；静脉管径增宽, 测量盆腔静脉丛内最宽静脉横断面短径,4～5 mm可疑, 5～6 mm为轻度, 6～10 mm为中度, 10 mm以上为重度扩张, 扩张卵巢静脉选取远段管径进行测量, 4～5 mm可疑, 5～6 mm为轻度, 6～10 mm为中度, 10 mm以上为重度扩张；子宫增大标准为静脉期最大密度投影、VR图像形态饱满呈球状；卵巢肿大表现为外形饱满, 各期密度减低；静脉早显及流出延时, 静脉早显为动脉期静脉显影, 流出延时,因射线计量考虑, 未进行观察；直肠陷凹内积液, 表现为直肠陷凹内液性密度影。

2 结果

2.1 静脉扩张范围、子宫、卵巢改变 50例患者均有不同程度宫旁静脉丛范围增大, 其中单发左侧14例, 单发右侧4例, 双侧同时发生32例。宫旁静脉扩张单发左侧13例, 单发右侧宫旁静脉扩张4例, 双侧同时宫旁静脉扩张33例。卵巢静脉扩张单发左侧13例, 单发右侧14例, 双侧同时扩张23例。子宫增大36例, 卵巢增大18例, 静脉早显12例,直肠陷凹内积液28例。

2.2 静脉扩张病因追踪 左肾静脉压迫综合征2例, 左肾静脉瘤样扩张1例, 腹腔肿大淋巴结压迫左肾静脉1例, 左肾静脉血栓2例, 左卵巢静脉血栓1例；右卵巢静脉血栓1例,下腔静脉血栓1例, 余41例未见远端汇入静脉病变。

2.3 彩超表现 彩色多普勒三维成像显示卵巢增大, 两侧附件区显示不规则、边界不清的串珠状、条索状或蜂窝状的无回声区, 其内管腔相互交通, 内径约4～13 mm, 较粗者可见密集光点漂浮；子宫增大, 子宫肌壁内可见迂曲扩张的蚯蚓状、筛孔状无回声结构, 引入CDFI均可见红蓝相间的彩色血流信号, 相互连接, 粗大者呈斑片状彩色信号, 三维成像类似彩球样。

2.4 腹腔镜表现 子宫表面成蓝紫色瘀血状或黄棕色瘀血斑点及浆膜下水肿, 卵巢增大、囊状；盆腔多处静脉丛充盈以至曲张, 类似静脉瘤, 以双侧子宫静脉丛、卵巢静脉丛、输卵管系膜静脉丛明显, 直肠陷凹内浆液性液体。

3 讨论

盆腔瘀血综合征又称卵巢静脉综合征, 任何使盆腔静脉流出不畅或受阻的因素, 均可导致盆腔瘀血, 是引起妇女盆腔慢性疼痛的重要原因之一。多见于30～50岁的经产妇, 是以慢性下腹疼痛、腰骶疼痛、极度疲乏为主症的妇科常见难治疾病, 易与慢性盆腔炎相混淆。

本病影像检查方法包括彩色多普勒血管成像、CT、MRI、盆腔静脉造影、腹腔镜。目前彩色多普勒血管成像因其简单方便、无痛无辐射临床应用比较广泛, 为首选检查方法, 报道较多；MRI为无辐射检查, 效果好, 但受条件限制, 广泛开展受限, 目前应用较少, 报道较少；盆腔静脉造影、腹腔镜为有创性检查, 目前不作为首选检查。CT为无创检查, 效果好, 但因其有辐射, 应用不多。但随着临床对本病的认识及治疗手段的提高, 以及多排螺旋CT广泛应用于各级医院,通过CT观察盆腔静脉扩张及追踪病因已受广泛重视, 因此本组选取彩超及腹腔镜诊断病例进行CT征象及诊断标准分析。现总结如下：盆腔瘀血综合征64排螺旋CT基本征象(见图1a～h)：①宫旁静脉丛范围增大。②宫旁静脉管径增宽。③卵巢静脉扩张。④子宫体积增大。⑤卵巢肿大。⑥子宫动脉扩张, 静脉早显及流出延时。⑦直肠陷凹内积液。诊断标准见上述。本组研究通过制定诊断标准可以避免今后诊断工作中的漏诊发生, 对于临床主诉有下腹痛患者进行盆腔CT诊断时必须要注意观察盆腔静脉有无扩张及可疑扩张, 必要时建议静脉追踪；此外因为CTA的广泛开展, 可以全程观察盆腔静脉流出道的阻塞原因, 因此可为盆腔瘀血综合征的病因诊断、治疗方法选择、术前手术方案评估提供客观依据及导航支持。

图1 盆腔静脉瘀血综合征64排螺旋CT基本征像

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