低分子肝素在妊娠晚期羊水过少治疗中的用药安全性评价

张开容

羊水过少是不良妊娠结局的危险信号［1］。因此如何增加羊水量, 恢复正常羊膜腔容积, 改善妊娠结局, 是亟待解决的问题。目前, 妊娠晚期羊水过少主要依靠单纯饮水法、静脉补液和羊膜腔灌注法治疗, 虽取得了一定的疗效, 但仍未达到理想效果, 有研究表明, 羊水过少与母体-胎盘-胎儿系统血液动力学障碍有关［2］, 因此作者设计本研究在饮水法和静脉补液的基础上采用低分子肝素改善微循环治疗羊水过少, 观察疗效和安全性, 并与单纯采用饮水法和静脉补液法的孕妇进行对比, 旨在为妊娠晚期羊水过少提供更加安全有效的治疗手段, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月～2014年1月妊娠晚期羊水过少孕妇100例；所有入选孕妇诊断均符合羊水过少的诊断标准, 即羊水指数(AFI)<8 cm;排除胎膜早破, 活动性出血, 内外科合并症, 急性感染, 其他妊娠合并症及胎儿急性者；按照随机数字表法分为观察组和对照组各50例, 其中观察组孕妇年龄21～41岁, 平均年龄(24.64±2.87)岁；孕周28～38周, 平均孕周(33.82±2.85)周；初产妇44例, 经产妇6例, 有流产史者41例。对照组孕妇年龄23～43岁, 平均年龄(24.99±2.92)岁；孕周27～37周, 平均孕周(33.25±2.64)周；初产妇43例, 经产妇7例, 有流产史者42例。两组孕妇在年龄、孕周、孕产次等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会批准, 所有入选孕妇和家属均已签订知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者均常规处理：嘱多饮水, 并给予平衡液1000 ml, 5%葡萄糖注射液1000 ml加维生素C 2.0 g, 静脉滴注, 1次/d；吸氧30 min/次, 2次/d。对照组：丹参注射液(上海华源安徽锦辉制药有限公司国药准字Z20026670规格：250 ml)250 ml, 静脉滴注, 1次/d。观察组：在对照组的基础上加用低分子肝素(齐征), 5000 U皮下注射, 1次/d。

1.3 观察指标 疗效观察指标包括：超声下测量羊水指数(AFI)、最大羊水池深度(AFD)、脐动脉收缩期最大血流速度/舒张期末血流速度(S/D)以及妊娠结局。安全性观察指标主要为不良反应和凝血功能检查, 包括：血浆凝血酶原时间(PT),纤维蛋白原含量(FIB), 活化部分凝血活酶(APTT), 凝血酶时间(TT)。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0版统计学软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。以 P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后羊水量和脐血流情况比较 治疗前, 两组的AFI、AFD、S/D比较差异无统计学意义(t=-1.293、-1.330,均P>0.05)；治疗后, 两组的AFI和AFD均较治疗前明显升高, S/D明显降低(观察组：t=30.86、19.44、7.27, 对照组：t=18.04、3.60、3.72, P<0.05), 观察组较对照组差异有统计学意义(t=15.90、13.95、3.15, P<0.05)。见表1。

表1 两组AFI、AFD和S/D比较(±s)

表1 两组AFI、AFD和S/D比较(±s)

注：与治疗前比较, aP<0.05；与对照组治疗后比较, bP<0.05

组别 例数 AFI(mm)AFD(mm)S/D治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 50 61.53±12.29 145.72±14.87ab 25.85±5.43 49.64±6.74ab 3.03±1.21 1.74±0.33ab对照组 50 60.98±11.27 102.84±11.92a 26.75±5.85 31.20±6.48a 2.97±1.18 2.18±0.93a

2.2 两组妊娠结局比较 观察组剖宫产率、早产率、新生儿Apgar评分≤7分发生率明显低于对照组, 观察组新生儿体重明显高于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组安全性比较 两组均未出现对孕妇和胎儿明显的毒副作用, 两组治疗前后凝血功能检查结果差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前治疗妊娠晚期羊水过少的方法主要有单纯饮水法、静脉输液法及羊膜腔灌注法等。单纯饮水和静脉输液法在一定程度上可以增加羊水量, 并降低脐血流阻力从而改善妊娠结局。但是单纯饮水法患者胃肠负担重, 腹部饱胀不适, 容易导致呕吐。静脉输液法时间长、精神压力大、花费多。另外, 饮水或输液法需要有足够的子宫胎盘灌注和胎儿肾脏的良好反应。羊水过少者若有胎盘功能低下通过饮水和输液法治疗仍不足以改善羊水量［3］。羊膜腔灌注法即通过羊膜腔穿刺补液, 此法可以快速增加羊水量, 但是此法操作要求严格,给患者带来一定的痛苦, 并且容易导致羊膜腔感染、胎儿受损、羊水栓塞、早产等一系列并发症, 不易为患者接受。

本文对照组采用的丹参注射液主要成分为丹参。现代药理研究发现丹参具有扩张血管、降低血液粘稠度、提高红细胞复形能力、防止血液浓缩、改善供氧、减少血流阻力及改善微循环等作用［4］。关于肝素增加羊水的机制, 认为妊娠期由于多种凝血因子的增加, 同时胎盘产生大量肝素酶, 破坏内源性肝素, 血液处于高凝状态。肝素通过抑制纤维蛋白原转变成纤维蛋白, 防止纤维蛋白在绒毛血管基底膜上沉积,对已经沉积尚未钙化的纤维蛋白也可起清除作用, 进而减少外周血管的阻力, 改善局部血液供应, 解除由于低氧引起的血管痉挛, 使羊水的产生增多, 并使脐动脉血流S/D比值下降。另外, 由于肝素不通过胎盘, 对胎儿相对安全［5］。

本研究结果显示, 经过低分子肝素治疗的患者, 羊水量明显增加, 脐血流明显改善, 妊娠结局明显优于接受单纯饮水和静脉输液治疗的患者, 分析原因可能为丹参增加了母体的血流量, 降低血浆渗透压。同时可以增加胎盘胎儿面的羊膜灌注量、增强胎盘功能、增加脐血流和胎儿尿液, 从而使羊水量增加。羊水量增加后胎儿宫内环境得到改善, 缓解了羊水过少时肌壁对胎儿和脐带的压迫, 使胎儿窘迫的发生率降低, 从而降低了早产、剖宫产及新生儿窒息的发生率, 提高了新生儿体重。另外, 本研究未发现对孕妇和胎儿明显的毒副作用, 并且对患者的凝血功能进行监测发现治疗前后患者的凝血功能未见明显变化, 说明低分子肝素安全性可靠。

综上所述, 低分子肝素治疗妊娠晚期羊水过少, 疗效显著且简单、方便、安全, 值得临床推广应用。

［1］Cortés-Osorio B, Concheiro-Guisán A, Fernández-Eire P, et al.Neonatal ascites and oligohydramnios: the role of kidney.J Matern Fetal Neonatal Med , 2012, 25(9):1825-1826.

［2］Manjunatha YC, Sonwalkar P.Spontaneous antepartum vesicouterine fistula causing severe oligohydramnios in a patient with a previous cesarean delivery.J Ultrasound Med , 2012, 31(8): 1294-1296.

［3］周俊, 苏放明, 折瑞莲, 等.羊水过少对胎儿宫内发育迟缓妊娠结局的影响.医学综述, 2013, 19(15):2826-2828.

［4］陈宇清, 吴青, 周云, 等.晚期妊娠羊水过少围生结局及处理方式探讨.福建医药杂志, 2013, 35(4):27-29.

［5］廖燕, 庞莲清.孕晚期羊水过少对妊娠结局的影响 .黑龙江医学, 2013, 37(1):24-26.