护理评估对早期诊断住院患者合并SAHS的效果影响

华亚芳，蔡思洁，盛 祺，刘建芳

(江苏省昆山市第一人民医院，江苏昆山215300)

睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)是一种常见的睡眠呼吸障碍性疾病，它对身体多个系统都会造成损害，是一种全身性疾病［1］。美国在2007年就将SAHS确定为慢性病进行长效干预管理［2］。多导睡眠监测(PSG)是诊断SAHS的金标准，但存在监测设备和监测费用昂贵，预约时间长，住院患者尤其是危重患者在睡眠实验室做PSG存在安全隐患等缺点。床边便携式睡眠监测(PMD)的应用既节省成本，又能简洁安全地判断SAHS病情，为SAHS的临床诊断提供了便捷有效的途径。本研究通过分析SAHS患者PMD数据，探讨临床护理人员对SAHS评估和干预的可行性与重要性。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院2010年10月—2013年1月住院疑似 SAHS的患者57例，男 38例，女 19例;年龄(54±15.55)岁;体质量指数(BMI)(28．45 ± 4．97)kg/m2，颈围(40.68±4．07)cm。测试患者在住院时均表现有不同程度的夜间打鼾症状，并由临床识别评估后申请行PMD检测。

1.2 工作流程 临床护理人员通过询问疑似SAHS患者是否打鼾或夜间巡视病房观察患者是否存在打鼾?有无睡眠呼吸暂停现象?可从心电监护仪上或便携式脉氧仪观察呼吸暂停的同时是否伴有氧降?流程为:晨会交班汇报→床位医师向睡眠室预约床边便携式睡眠监测→睡眠室护士8h内床边评估患者→2 d内安排夜间便携式睡眠监测→手工分析报告→睡眠门诊会诊治疗干预。

1.3 方法 使用Ⅲ型PMD对患者指脉氧、口鼻气流、胸腹式呼吸运动、心率、鼾声、体位等项目进行监测。护理方法:①监测前白班评估患者的一般情况、埃泼沃斯嗜睡评分(ESS)、认知量表评分，通过评估重点了解患者有无并发症，为报告分析提供临床依据，并了解患者的睡眠习惯，个性化地向患者讲解监测的目的和注意事项，取得患者的配合，保证监测的成功率。②监测中护理。睡眠室护士给患者导联佩戴完毕后与病区值班护士进行交接并测量患者睡前血压。病房护士夜间巡视要密切注意患者的口鼻气流、胸腹带、血氧饱和度的在位固定情况，以保证各参数的准确性，为临床医生提供准确的诊断数据。对患者的病情变化进行密切观察，发现问题时要及时到床旁进行观察，必要时通知医生进行相应处理。③监测后护理。患者睡醒后关闭便携式多导睡眠监测仪，测量醒后血压并询问夜间睡眠情况记录在评估单上。④便携式睡眠监测仪的处理和数据导出进行人工分析。

1.4 诊断标准 根据中华医学会呼吸分会睡眠学组拟定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011修订版)》［3－4］，呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱(较基线幅度下降≥90%)，持续时间≥10 s;低通气是指睡眠过程中口鼻气流幅度较基础水平降低＞130%并伴有p(O2)下降≥4%、持续≥10s，或者口鼻气流较基线水平降低≥50%并伴S a(O2)下降≥3%、持续≥10 s;将所有病例按睡眠呼吸暂停指数(AHI)分为正常组(AHI＜5，n=8)、轻度组(5≤AHI＜15，n=16)、中度组(15≤AHI＜30，n=8)、重度组(AHI≥30，n=25)。

1.5 统计学方法 全部数据应用SPSS 17．0统计学软件进行处理，计量资料符合正态分布或近似正态分布，以±s表示，组间比较使用方差分析，率的比较使用卡方检验。并绘制柱状图表示各并发症发病率比率。

2 结 果

57例中有2例首次监测失败:1例是患者手背因白天补液发生静脉炎，夜间疼痛感加剧导致监测失败;另1例是患者2:00因肾绞痛发作导致监测失败。这2例患者病情稳定后给予重新监测。57例监测患者有49例经PMD诊断为SHAS，阳性率占86%。中重度 SAHS患者的年龄、颈围及BMI与正常组比较有显著性差异(P＜0．05)，见表1。重度SAHS患者的ESS评分与正常组比较有显著性差异(P＜0.01)，见图1。重度SAHS患者的最低脉氧与正常组比较有显著性差异(P＜0．01);轻、中、重度SAHS患者的最低脉氧与正常组比较均有显著性差异(P均＜0．01)，见图2。SASH患者合并高血压和心血管疾病发生率与正常组比较有显著性差异(P ＜0．01)，见图3。

表1 不同程度SAHS患者与正常组患者年龄、性别、BMI、颈围比较

图1 ESS评分与AHI不同组别患者关系

图2 脉氧饱和度与AHI不同组别患者关系

图3 高血压和心血管疾病发生率与AHI不同组别患者关系

3 讨 论

Ⅲ型PMD主要采集指标为气流、血氧饱和度、胸腹运动。闰涵等［5］将70例多导睡眠监测(PSG)及PMD检查结果进行比对分析得出结论:结合呼吸气流、血氧、胸腹呼吸运动3种生理指标的睡眠呼吸生理监测对于诊断SAHS具有较高敏感度、特异度，对呼吸紊乱事件类型的判断具有临床参考价值。随着睡眠呼吸医学的不断发展，诊断SAHS并不困难，只需通过详细的问诊和查体就可以对70% ～80%的睡眠呼吸障碍患者作出诊断，结合PMD监测即可以为大多数典型患者制定治疗方案［2］。可见PMD作为临床诊断SAHS有其确凿的依据和优势。

人卫版护理本科《内科护理学》第5版已将SAHS正式列为呼吸系统的一个章节。可见SAHS作为一种常见的慢性病已得到广泛的关注，SAHS与心血管疾病关系密切，是高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭等心血管疾病的独立危险因素，是临床上猝死的常见原因之一［6－7］。

SAHS主要表现为夜间呼吸暂停，反复间断缺氧，睡眠片段化以及白天嗜睡。患者夜间是否存在睡眠呼吸暂停需要医务人员仔细观察，尤其是护理人员在夜间巡视应密切观察。如果发现患者存在睡眠呼吸暂停现象，可以用便携式脉氧仪或通过心电监护仪屏幕观察在患者发生呼吸暂停的同时是否伴有氧降，随着呼吸暂停的终止观察脉氧是否上升，这是典型阻塞性睡眠呼吸暂停的表现。在心内科和ICU的护士可通过观察患者睡眠呼吸结合心电监护脉氧和心律的表现，特别是关注患者的呼吸事件是否与心血管事件相关联。可为临床医生的诊断提供很大的线索。

本研究结果提示SAHS患者的年龄、颈围、ESS、BMI以及夜间睡眠中最低脉氧和平均脉氧与正常组比较均有显著性差异。而上述指标均可通过护理人员的临床评估工作采集。建议临床护士提高对SAHS的认识，在评估患者时关注上述指标特别是颈围、ESS、BMI、夜间睡眠时脉氧情况。从而识别筛选睡眠呼吸障碍的高危患者，联系床位医师开具PMD监测做出诊断。如果患者在夜间出现频繁呼吸暂停和严重间断性氧降，需立即通知医师给予无创通气治疗并观察患者症状是否改善可反证实睡眠呼吸障碍的诊断。作为一种慢性病，睡眠呼吸障碍的疾病管理模式由传统的“识别—评估—多导睡眠实验室监测—治疗”的线性模式转变为“集成化”模式［2］。这要求临床医护人员对SAHS的临床问诊、体检及夜间的巡视观察有了更高的要求。

总之，PMD监测技术在诊断SAHS有其独特的优势。临床护理人员评估患者时要重视BMI、颈围等一般资料采集，尤其对合并高血压和心血管疾病的患者需加强警惕性，夜间巡视病房时需关注患者是否存在呼吸暂停和反复间断性缺氧表现，以提高临床睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊治率，以便于早期干预治疗，减少或减缓心血管并发症的发生率及病情发展，提高患者生活质量。

［1］陈宝元，何权瀛．阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的系统性损害［J］．中华医学杂志，2012，92(18):1225－1227

［2］韩芳．睡眠呼吸障碍性疾病诊疗和管理的新策略［J］．中华医学杂志，2013，93(6):403 －404

［3］中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)［J］．中华结核和呼吸杂志，2012，35(1):9 －12

［4］赵蒙蒙，张希龙．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断与治疗［J］．中华医学杂志，2012，92(18):1228－1230

［5］闫涵，董霄松，李玉茜，等．气流、血氧饱和度和胸腹运动在睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断中的应用价值［J］．中华医学杂志，2013，93(6):414 －418

［6］Yum ino D，Tsurumi Y，Takagi A．Impact of obstructive sleep apnea on clinical and angiographic outcomes following percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome［J］．The American Journal of Cardiology，2007，99:26 －30

［7］李莉，吴海英，刘力生．睡眠呼吸暂停综合征与高血压治疗［J］．中华心血管病杂志，2004，32(1):30－32