不同手术方法治疗耳郭缺损的临床观察

周 成，谭宇敏，任朝康

(广西河池市第一人民医院，广西河池546300)

耳郭缺损是常见的耳外科疾病，它分为先天性耳郭缺损和外伤性耳郭缺损2种情况。外伤性是因为耳郭特殊的结构使其受到外伤性损伤，各种原因引起的郭缺损较为常见，如咬伤、烧伤、机械损伤等。外伤性耳郭缺损不仅影响美观，而且会给患者带来严重的心理负担，也会造成患者生活质量的下降［1］。目前，有多种手术方法被用于治疗外伤性耳郭的缺损，如颞浅筋膜瓣Medpor支架全耳再造术中，它所应用的支架是线性高密度聚乙烯的材料制成，所以组织相容性好，但耳郭复杂因其复杂三维结构使得外伤性耳郭重建成为外科手术的一个难题［2］。近年来，我院采用自体肋软骨支架耳郭再造术进行整形修复，取得了较好的手术疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2010年5月—2012年4月收治的72例耳郭缺损患者，患者或家属已签署知情同意书。将上述患者随机分为观察组和对照组各36例，观察组中男22例，女14例;年龄8～47(25.1±10.5)岁;单耳缺损28例，双耳缺损8例;受伤时间3个月～15 a，平均4.1 a;全耳缺损16例，部分耳缺损20例。对照组中男23例，女13例;年龄7～49(24.8±11.2)岁;单耳缺损27例，双耳缺损9例;受伤时间4个月～18 a，平均4.3 a;全耳缺损17例，部分耳缺损19例。2组患者年龄、缺损情况、缺损时间等比较无显著性差异(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 采用自体肋软骨支架再造术，采取患者同侧肋软骨，儿童一般采用第7，8肋或部分其他部位肋骨，成年人用第7肋。耳支架的长度不受皮肤面积的限制。耳支架的雕刻采用软骨拼接法，对软骨进行设计，以耳膜片为标准，于角窝处行倒镂空雕刻，从而获得外耳两个下沉式结构:舟状窝、三角窝。剩余的软骨块被修剪成新月片状后，用以增大颅耳角。构建耳轮软骨被修薄后然后用钛丝与基座及角窝软骨外缘固定，从而形成良好的耳郭弧度。Ⅰ期手术:耳后扩张器植入，乳突区皮肤有表浅性瘢痕的患者选用80 mL，成人患者通常选用50 mL肾形扩张器，儿童用80 mL扩张器，Ⅰ期术后7 d进行扩张器注水，每次注水约4.5 mL，注水3次后于次日将切15缝拆除。在常规注水2个月后完成注水，而后养皮1个月［3］。Ⅱ期手术:进行自体肋软骨支架植入，耳后筋膜瓣覆盖，中厚植皮术。于患侧耳同侧胸部近肋弓处设计8 cm×4 cm横向梭形切口。取出耳后扩张器，分离耳后筋膜瓣。然后将制成的耳支架放置于扩张皮瓣与浅筋膜瓣之间，耳部术区放置负压引流管1根.术后5 d拔管，10 d拆线。

1.2.2 对照组 采用颞浅筋膜瓣Medpor支架再造术，术前用彩色多普勒标记处颞浅动脉主干及其分支的走向，在颞顶部标记位于颞顶的出将要切取的筋膜瓣区域，大小为8 cm×10 cm。在顺毛囊方向斜行切开头皮深达毛囊根部，标好颞浅动脉的后外方1.5 cm处做9 cm的纵形切口，于毛囊深面与颞浅筋膜交界处用电刀做钝性分离，切口呈“T”字形。将筋膜瓣向下翻起后备用，头皮下放置一根引流管，并缝合头皮。注意勿伤及毛囊和血管。

1.3 评价指标 观察大小耳的大小是否合适，跟原耳有无偏差，耳的轮郭是否清晰，颅角有没有对称，皮肤的弹性色泽是否接近正常水平，同时调查患者及家属的满意度，观察术后是否有并发症等情况。

1.4 统计学方法 所有数据资料均采用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料采用百分率表示，采用卡方检验，检测水平α=0.05。

2 结 果

2.1 结果分析 观察组再造外耳均全部成活，在早期的术后皮瓣血运良好，皮瓣色泽红润有弹性，质地比较柔软，冷热触觉均无明显不适，且皮肤无坏死，植皮均成活。再造耳的大小相对适中、位置非常理想，耳郭皮肤质地色泽弹性比较接近正常的水平，与受伤前比较接近，耳颅角能做到基本对称，且耳轮耳垂也比较接近正常。移植肋软骨支架无软化、吸收、变形。胸部供区愈合良好，切口均Ⅰ期手术后愈合。外观无臃肿，无磨损破溃，再造耳郭的位置、形态、大小以及耳颅角和对侧基本一致。对照组早期术后的皮瓣血运良好，无坏死，所植的皮瓣均成活。皮瓣的色泽红润、质地较柔软、冷热触觉无明显不适。2组患者随访1 a，总体疗效均良好。

2.2 并发症情况 观察组有3例并发症，对照组为9例，总发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组并发症情况比较 例

2.3 2组满意度比较 根据患者及家属回访，将满意度分为非常满意、满意和不满意三级，观察组满意度要优于对照组。见表2。

表2 2组患者及家属满意度比较 例

2.4 手术费用及时间比较 观察组手术时间短于对照组、手术费用少于对照组(P均＜0.05)。见表3。

表3 2组患者手术费用及手术时间比较(±s)

表3 2组患者手术费用及手术时间比较(±s)

注:①与对照组比较，P＜0.05。

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3 讨 论

耳郭缺损系由于外伤或感染等原因所致，与先天性小耳的组织缺损不同，它有其自身的特点，如局部皮肤血供、弹性、松弛度等较差并常有瘢痕。它的主要临床表现有:①缺损部位及其周围皮肤常有较多的瘢痕弹性、松弛程度都较差;②耳郭有不同程度的缺损;③常残存部分耳甲和外耳道。耳郭血供比较丰富，皮下脂肪少，除软骨外，缝合后及加强术后处理易于成活。近来国内外文献中耳郭断离再植成功的病例屡有报道［4－5］。耳郭的表面不规则，凹凸不平，在修复中应依据其缺损位置、范围进行相对应的治疗，目前临床所采用的修复方法较多［6］。耳郭缺损的修复，可以参照全耳郭再造术的基本原则，并结合缺损的部位、大小和局部组织情况等，选用适合的手术方法和组织移植进行修复［7］。手术中，耳郭的表面形态不规则，须小心安排设计切口，耳郭的皮肤较薄，色较苍白而有光泽，耳郭前面直至耳轮的皮肤都与其底面的软骨紧密贴附。而采用其他耳郭周围皮瓣修复，常需跨越耳郭不规则的表面，如果可能应尽量勿行越过各凹窝的切口，在这些部位的任何瘢痕收缩都会引起明显的变形，宜将切口位于各皱褶内以力求隐蔽。

耳郭缺损再造术主要面临的问题是乳突区的皮肤量不足，而采用耳后皮肤软组织扩张法就可以有效增加耳后无发区皮肤的面积，因此如何提高皮肤软组织的松弛度是一个棘手的问题，若能找到很好的皮肤软组织弹性的方法，在临床上就显得非常有价值。本次观察的自体肋软骨支架再造术，采取患者同侧肋软骨，在外伤性耳郭缺损的治疗中具有一定优势，尤其针对乳突区存在瘢痕的患者［8］。再造耳郭的皮肤来源，一般是采用耳后乳突区皮肤，不够时可行皮肤扩张或其他方法。本次观察的患者多为耳郭大部分或全部缺损的患者，笔者分别比较了两种手术方法的效果。观察组采用自体肋软骨支架再造术，早期术后皮瓣血运良好，再造外耳全部成活，皮瓣质地柔软、色泽红润、冷热触觉无明显异常，无坏死，植皮均成活。外观无磨损破溃，无臃肿，再造耳郭位置、形态、大小、耳颅角和对侧基本能保证一致。移植肋软骨支架无软化、吸收、变形。从本观察组的结果来看，Ⅰ期手术的效果还是比较满意的。此外并发症方面观察组仅有1例血肿、1例支架外露、1例术后感染，患者满意度也较高，手术费用和时间也较少，因此自体肋软骨支架再造术是一种较理想的手术选择。同时，对照组中采用颞浅筋膜瓣Medpor支架再造术也是一种不错的选择，它有术后皮瓣血运良好，植皮均成活、植皮无坏死等优点，再造外耳全部成活，皮瓣色泽红润、质地柔软、冷热触觉无明显异常。但出现了9例并发症，满意度较观察组低，手术费用及时间相对观察组高，而总体来说效果也还不错。相对于对照组，观察组的耳郭结构相对稳定且不易变形，自体肋软骨支架耳郭再造术的组织相容性更加可靠，可以不用考虑发生免疫排斥反应，且不用担心手术部位被周围组织吸收［9］。说明本次观察的方法是一种适用面广、较为经济的方法，且能最大限度地减轻患者的痛苦。但在采用该手术时还应注意以下几点［10］:①在准备期，要提高雕刻的精巧度，这样就可以让耳外的形态更加令人满意、更逼真。②要选取更加薄的皮瓣，这样就可以减轻再造耳的色素沉着，让再造耳的外观更加美观。③术中时，若大出血量大，则止血要彻底，术后引流要通畅，要防止发生血肿的情况。④支架的固定务必要牢靠，否则就可能导致耳颅角过大或过小，从而影响美观。

总之，自体肋软骨支架耳郭再造术在治疗小耳畸形和外伤性耳损伤具有很大的优势，治疗效果好，并发症率低，手术时间短、手术费用低，是临床上一种治疗耳郭缺损不错的手术方法。

［1］谢祥，杨庆华，蒋海越，等.残耳组织在小耳畸形外耳再造中的应用叽［J］.中国修复重建外科杂志，2008，22(3):332－335

［2］Zhou x，Zhang Q，Liu T，etal.Modification in the technique of ear framework fabrication for congenital mierotia［J］.Craniofac Surg，2012，23(5):1296－1300

［3］张本寿，林子豪，杨志刚，等.耳后乳突区皮肤扩张法在全耳郭再造术中的应用［J］.中国美容医学，2009，18(2):185－186

［4］蒋海越，庄洪兴，杨庆华，等.获得性耳郭缺损的修复［J］.中华整形外科杂志，2007，23(2):106－108

［5］Kontis TC，Papel ID.Reconstruction of congenital and acquired auricular scaphal deficiencies［J］.Arch Facial Plast Surg，2003，5(3):263－266

［6］张本寿，林子豪，赵跃中，等.扩张颞顶筋膜瓣覆盖多孔高密度聚乙烯支架全耳郭再造术［J］.中华医学美学美容杂志，2010，16(3):155－157

［7］Pearl RA，Sabbagh W.Reconstruction following traumatic partial amputation of the ear［J］.Hast Fleeonstr Surg，2011，127(2):621－629

［8］Brent B，Byrd HS.Secondary ear reconstruction with cartilage graft covered by axial random and free flaps of temporoparietal fascia［J］.Plast Reeonstr Surg，2003，72(2):141－152

［9］李勤，杨光成，齐向东，等.反流轴型耳后岛状皮瓣修复鼻尖缺损［J］.中国美容医学，2006，15(9):1046－1047

［10］Popma JJ，Beryer P，Ohman EM，etal.Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention:the seventh ACCPconferenee on antithrombotic and thrombolytic therapy［J］.Chest，2004，126(13):576－599