综合性医院肿瘤多学科治疗模式实践与成效

■ 许 ! 方 琼 李亚芬 柴维敏 詹维伟 沈坤炜

近年发展起来的肿瘤多学科治疗模式（oncology multidisciplinary team，MDT）通过外科、影像、放疗、肿瘤内科、康复、营养、心理等学科的紧密合作向肿瘤患者提供一种综合、全面、以病人为中心的诊治方案及高质量的医疗服务。在使患者获得最佳治疗效果的同时，也有效地减少了医疗资源的浪费[1]。

乳腺癌是危及女性健康的主要恶性肿瘤之一。2008年，全球约138万乳腺癌新发病例，死亡46万例。在绝大多数国家和地区女性恶性肿瘤发病中，乳腺癌均位居第一位[2]。女性一生中罹患乳腺癌的概率约为10%，这意味着，9～11名女性中就有1人会患乳腺癌[3]。近年来，我国乳腺癌发病率已跃居女性恶性肿瘤的首位，且发病年龄呈年轻化趋势。乳腺癌在早期筛查、诊断、治疗、随访的各个阶段都需要多学科团队的参与[4]，因此，乳腺癌的治疗也已经从单纯的手术治疗模式演变为以手术治疗为核心的多学科综合治疗模式（包括化疗、放疗、内分泌治疗和靶向治疗）。由于目前我国乳腺癌早期诊断率低、没有规范合理地实施乳腺癌的综合治疗等两方面因素[5]，我国乳腺癌的整体治疗水平尚落后于西方发达国家。

2009年1月瑞金医院从管理体制入手，打破传统科室设置，整合多个学科的资源成立乳腺疾病诊治中心，以“一站式服务、多学科诊治、个体化关爱”为理念，集医疗、教学、科研等多项功能为一体，开展乳腺疾病的综合诊治工作，取得了显著效果。

1 多学科治疗模式

1.1 多学科治疗团队的构成

瑞金医院乳腺疾病诊治中心依托综合医院背景，打破原有科室界限，整合乳腺外科、肿瘤放化疗科、病理科、放射诊断科、超声诊断科、临床营养科等多学科群的优势，在组织架构上设立多学科团队。该中心设置主任1名（来自乳腺外科专业），作为整个多学科团队的核心；设副主任3名（分别来自乳腺外科专业、放射影像专业、肿瘤放疗专业），由放射影像科、放射肿瘤科行政副主任兼任乳腺中心的行政副主任，以利于整个多学科团队工作的协调运转；参与乳腺中心主要工作的医生都有着丰富的诊疗经验，具有副主任医师以上的任职资格，其中博士生导师1名，硕士生导师4名，1人获2012年上海市“十佳医技人员”称号；专科护士在多学科团队中发挥着不可或缺的作用，在为患者提供优质的护理服务之外，还担任协调多学科联合门诊、录入数据信息、治疗康复随访等工作。

1.2 多学科治疗的软硬件设施

该中心集门诊、收费、检查、病房于一体，并设有日间化疗病房，尽可能让患者在同一个楼面内完成整个就诊流程。目前该中心设有乳腺外科床位53张，收治乳腺良、恶性疾病的手术治疗患者及少量的乳腺癌辅助化疗、新辅助化疗患者；乳腺内科床位11张，收治复发、转移乳腺癌患者。该中心将门诊预检、排队挂号功能拓展到预约、报告查询、住院登记、转诊会诊、便民门诊服务和协调联系等（部分工作由文员承担）。日间化疗区也整合了化疗补液、肌肉注射、导管护理和常规检验等多种功能。为满足不同疾病阶段患者的各种需求，该中心开设有多种类型的门诊，包括乳腺外科门诊（又细分为专病门诊、换药门诊、便民门诊、随访门诊）、乳腺放化疗专病门诊、营养门诊、心理门诊等。该中心还配备了国际先进的乳腺疾病专用诊断设备（包括乳腺彩色B超、数字化钼靶摄片机、乳管镜、X线立体定位系统以及Mammotome乳房微创活检系统），并拥有国内第一台乳房专用磁共振成像仪器，提高了早期乳腺癌检出率。

1.3 多学科治疗的会诊机制

中心成立以来，集合多个相关学科的专家队伍，针对乳腺疑难疾病定期开展每周一次的多学科协助诊治（相对固定的专家小组，定期、定时、定址的会议），并邀请国外相关知名教授一同参加会诊，如患者有特殊情况，则发挥综合性医院优势，邀请涉及专业的专家参加讨论（如有化疗适应症的乳腺癌患者，合并肾功能不全，则邀请肾脏内科专家参加讨论），为患者提供个体化的诊疗方案。从2013年开始，针对患者中需要明确乳腺良恶性疾病诊断的病例不断增多，中心开设了乳腺疾病诊断联合门诊，由乳腺外科、放射诊断科、超声诊断科医生每天中午参与会诊。为规范、统一乳腺癌患者辅助治疗、新辅助治疗方案，让患者得到最佳的治疗，同时便于治疗方案的总结，中心还设置乳腺癌术后（包括新辅助）联合会诊，由中心所有的乳腺外科医生，乳腺放疗、乳腺内科医生共同制定患者术后(包括新辅助）的化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗等治疗方案。

1.4 多学科治疗模式中的学科建设

肿瘤多学科协作治疗模式在解决疑难病例的同时，也促进了学科间的合作和渗透，提高了小组成员的专业知识和专业技能水平。中心每周一次的业务讲座也是多学科的，围绕乳腺疾病的基础研究、诊断、治疗等领域的国际、国内动态进行交流。以强带弱，由乳腺外科为肿瘤放化疗科培养乳腺专业的研究生。由于是多学科团队，更有利于相关临床试验病人的入组工作，乳腺外科的进修医生也有机会学习乳腺肿瘤放、化疗专业的知识。中心还设置了专门的网站，及时报道中心涵盖各专业的学术活动等事项。

2 多学科治疗模式的成效

2.1 方便患者，促进资源的最大化利用

近30年来，学科划分越来越细，医生们在各自领域的研究越来越深入，科室间的壁垒也越筑越高，医生对本学科之外的知识掌握得越来越有限。MDT模式是交叉、整合、集中的诊疗模式，最大程度地为患者提供合理、有效、便捷的医疗服务，避免了患者在各个科室重复预约、挂号、就诊，提高了医疗效率，也使医疗资源得到最大化利用。由于多学科模式的开展，中心的影响力不断增强，我院的乳腺癌手术病例数、放疗病例数、进行乳腺钼靶、超声、磁共振检查的病例数逐年增加（见表1）。中心也被中华医学会指定为“乳腺疾病多学科诊治培训承办单位”。

表1 乳腺中心临床多学科诊治病例

2.2 乳腺专业整体学术水平大幅提高

经过中心MDT团队的不懈努力，本着资源共享、密切合作的精神，中心建立了乳腺癌临床数据库、乳腺癌组织标本库和乳腺癌影像学检查数据库，在教学、科研上取得了成绩（见表2）。每年举办国家级继续教育学习班，开展了乳腺癌MR定位下活检、乳腺癌术中放疗等新技术的培训工作。护理团队获得“2012年卫生部优质护理示范病房”等荣誉。

表2 乳腺中心在教学、科研领域取得的成果

经过近5年的实践，瑞金医院乳腺中心MDT模式，不断完善、创新，提高了乳腺癌综合治疗水平，服务了患者，也提高了整个学科群的学术地位。该中心获得“交通大学乳腺疾病诊治中心”称号。

[1]吕史平,张文智,蔡守旺,等.“多学科协作诊疗模式”应用初探[J].中华医学科研管理杂志,2012,25(1):48-49.

[2]Ferlay J, Shin HR, Bray F,et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008[J].International Journal of Cancer,2010,127(12):2893-2917.

[3]Markus W,Sara Y,Diethelm W,et al.Multidisciplinary breast centres in Germany: a review and update of quality assurance through benchmarking and certification[R].Arch Gynecol Obstet,2012,285(6):1671-1683.

[4]孙强.乳腺癌多学科综合治疗模式中手术治疗的核心作用[J].中华乳腺病杂志(电子版),2012,6(1):6-9.

[5]沈坤炜,沈镇宙.重视乳腺癌的综合治疗[R].中国实用外科杂志,2003,10(23):577.