两种内固定方式治疗老年股骨转子间骨折的临床对比研究

钱锟 杨凤云

（1江西中医药大学2011级研究生 南昌330004；2江西省中医院 南昌330006）

老年股骨转子间骨折是骨科临床常见的髋部骨折之一，占髋部骨折的50%以上。老年人因骨质疏松症的因素，是发生骨质疏松性骨折的高危人群，其发病原因多为老年人摔倒时产生的直接撞击暴力或间接扭转暴力作用于转子所致。随着人类平均寿命的延长和人口老龄化的到来，老年股骨转子间骨折的发病率逐年上升。死于骨折后相关并发症的老年患者约为15%～20%，而保守治疗的死亡率更高达41%[1]，临床多采用手术治疗。股骨近端锁定加压钢板（PFLCP）与亚洲型股骨近端防旋转髓内钉（PFNA-Ⅱ）是国内临床应用较广泛的两种内固定方式，笔者回顾性分析了2012年4月～2013年1月江西省中医院分别采用股骨近端锁定加压钢板（PFLCP）与亚洲型股骨近端防旋转髓内钉（PFNA-Ⅱ）两种内固定方式治疗59例老年股骨转子间骨折患者的病历资料，现将两者的临床疗效和安全性做回顾性比较分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾江西省中医院2012年4月～2013年1月老年股骨转子间骨折患者59例，男19例，女40例；左39例，右20例；年龄61～85岁，平均年龄76.9岁；均为新鲜骨折。按手术方法分为PFLCP组和PFNA-Ⅱ组：PFLCP组29例，男8例，女21例，左19例，右10例，年龄61～85岁，平均年龄75.4岁；PFNA-Ⅱ组30例，男11例，女19例，左20例，右10例，年龄62～84岁，平均年龄78.4岁。骨折分型按照Evans-Jensen分型：PFLCP组：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型13例，Ⅳ型9例；PFNA-Ⅱ组：Ⅱ型4例，Ⅳ型11例，Ⅴ型15例。两组患者在性别、年龄、骨折分型等方面无统计学意义。

1.2 诊断标准 采用《中医病证诊断疗效标准》中股骨转子间骨折的诊断标准[2]：（1）有明确外伤史；（2）患侧髋部疼痛，患肢短缩，外旋畸形，功能受限；（3）髋部正侧位X线片可见股骨转子间骨小梁连续性中断。

1.3 纳入标准（1）符合上述诊断标准；（2）年龄≥60岁；（3）新鲜闭合性单侧股骨转子间骨折；（4）同意加入本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）全身情况较差，不能耐受手术者；（2）合并主要血管、神经损伤者；（3）病理性骨折者；（4）合并强直性脊柱炎、结核性髋关节炎、类风湿关节炎等原因所致的髋关节功能障碍者。

1.5 治疗方法

1.5.1 PFLCP组 患者麻醉后，仰卧于骨科牵引床上，C臂机监视下先尽可能闭合复位成功后维持牵引。然后在大转子上2 cm取大腿近端外侧切口，显露股骨大转子外侧骨皮质。复位满意后将准备好的解剖钢板置于股骨大转子与股骨干外侧。钢板近端固定螺孔内，先以3枚导针沿股骨颈方向钻入，注意颈干角和前倾角，确保导针尖与关节面之间距离为2 cm，拔出克氏针，拧入3枚螺钉。用C臂机透视正侧位，螺钉在股骨头内位置满意后，再依次拧入合适长度的双皮质骨锁定螺钉。C臂机透视检查复位情况及螺钉位置满意后，放置引流管，关闭切口。

1.5.2 PFNA-Ⅱ组 患者麻醉后，仰卧于骨科牵引床上，C臂机监视下先尽可能闭合复位成功后维持牵引。自股骨大转子顶点向股骨近端做一长3～5 cm的直切口，平行切开筋膜，钝性分离臀中肌。以大转子顶点为进针点，透视下插入导针，开口扩髓，旋入主钉。然后安装侧方瞄准器，经过侧方瞄准器插入保护套筒，透视下经保护套筒打入导针，保证导针尖距关节面0.5 cm，测深、扩孔后选择长度合适的螺旋刀片直接打入，透视下位置满意后锁定螺旋刀片，再根据骨折情况选择动态或者静态锁定，放置引流管，关闭切口。

1.5.3 术后处理 术后两组患者患肢均保持外展、中立位，术后均予抗生素1～3 d预防感染；术后6 h后均开始使用低分子肝素5～7 d抗凝治疗，指导患者进行股四头肌等长收缩训练；根据骨折类型、稳定性及骨质疏松情况决定何时负重。PFLCP组术后4周开始下床部分负重活动，术后6～10周拍片复查，根据X线片复查情况决定下地时间。PFNA-Ⅱ组术后2～4周，扶拐不负重活动；术后8～12周，X线检查见有骨痂形成后，逐渐开始负重活动。

1.6 观察指标 记录两种手术方法的切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生率，以及术后10～18个月的Harris髋关节评分[3]。

1.7 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±S)表示，组间比较采用方差检验分析。

2 结果

2.1 手术情况比较 PFNA-Ⅱ组的切口长度、手术时间、术中出血、住院时间与PFLCP组比较，差异具有显著性意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间比较 (±S)

表1 两组切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间比较 (±S)

注：与PFLCP组比较，*P＜0.05。

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2.2 Harris评分比较 两组患者均获随访，随访时间10～18个月，平均15个月。PFNA-Ⅱ组Harris评分为（84.3±6.12）分，PFLCP 组为（82.3±8.12）分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 术后并发症比较 末次随访时PFLCP组1例钢板断裂，2例髋内翻；PFNA-Ⅱ组1例发生髋内翻。

3 讨论

老年股骨转子间骨折的主要原因是骨质疏松与外伤，老年患者多伴有心血管系统或呼吸系统相关疾病，长期卧床容易引发褥疮、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓等相关并发症，严重者甚至危及生命。手术的目的是使患者早日下地功能锻炼，尽可能缩短卧床时间，减少并发症的发生。目前大多数学者主张，在患者可以耐受麻醉的情况下，应尽早积极的进行手术治疗[4]。

PFLCP术中不需过多剥离骨膜，钢板不与骨皮质直接接触，降低了骨膜损伤；螺钉与钢板的锁定系统是一个整体结构，它将骨上的旋转、压应力和剪切力等应力有效地分散到各个螺钉上，使任何方向的应力均不影响骨折的稳定性，可防止骨块的再次移位和内固定物松动[5]。股骨颈内呈“品”形固定的松质骨螺钉多角度锁定，形成强大的抗拔出力及抗旋转作用[6]。

PFNA-Ⅱ针对亚洲人矮小体型改良设计了新型股骨近端防旋髓内钉，它是AO坚强固定的理念与BO微创外科精髓的结合，既可以让患者早期下地行走，又明显减少手术创伤[7]。螺旋刀片在打入的过程中，通过填压松质骨，增强锚合力，提高了稳定性，防止旋转及塌陷，从而获得更佳的抗旋转和支撑作用。防旋刀片打入时形成的四边形骨道也具有较好的抗旋转作用。螺旋刀片与主钉之间的自动锁定加压装置[8]，限制了螺旋刀片的旋转，有效防止了股骨头的旋转。其远端的锁定孔可以根据骨折的稳定性调整成动态或者静态锁定，以促进骨折愈合；主钉5°外翻角设计，更便于手术操作，减少大转子暴力劈裂的风险性[9]。PFNA-Ⅱ不要求骨折块完全解剖复位，大大缩短手术操作时间。PFLCP治疗时如股骨小转子区内侧皮质不完整，容易导致髋内翻，甚至钢板疲劳断裂，术中小转子区骨块复位，必然会延长手术时间。PFNA-Ⅱ术中手术切口小、保护软组织，非扩髓操作更保护了血运，有利于骨折早期愈合。在下地锻炼时间上相比，PFLCP锁定螺钉直径较细，抗剪切能力不如螺旋刀片，过早下床负重易导致锁定螺钉断裂，所以下地负重时间较PFNA-Ⅱ略晚，而老年人如卧床太久，容易发生相关并发症。PFNA-Ⅱ具有手术切口小、操作简单、微创操作等优点，有利于骨折早期愈合。特别是对于股骨小转子区内侧皮质不完整，可在不恢复内侧皮质的完整性前提下，同时提供稳定的支撑，相对PFLCP能有效避免髋内翻、钢板断裂。在下地锻炼时间上相比，PFNA-Ⅱ的螺旋刀片比PFLCP的螺钉具有更强的抗垂直剪切能力，在同一时间下地活动其内固定失效率更小。

综上所述，结合老年人体质特点，PFNA-Ⅱ尤其适合于老年股骨转子间骨折。但没有一种内固定方式是完美的，PFNA-Ⅱ与PFLCP相比，PFNA-Ⅱ术中所需的透视次数明显增加，医护人员与患者的X线伤害明显增大。本研究结果提示PFLCP与PFNA-Ⅱ均是治疗老年股骨转子间骨折的有效手段，但PFNA-Ⅱ固定具有微创、操作简单及并发症少的优点。

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