加味四妙汤治疗膝关节骨性关节炎的临床观察

黄云声 池响峰 江烨 袁智先 曾科学

（广东省第二中医院 广州510405）

膝关节骨性关节炎（kneeosteoarthritis，KOA）又称膝关节退行性关节炎、增生性膝关节炎、肥大性膝关节炎，是一种由于关节及软组织退变，关节软骨面变性、断裂甚至是脱落，软骨下骨质硬化增生，关节边缘骨刺形成，继发滑膜和关节囊的充血﹑肥厚、增生，产生一系列临床症状的疾病，主要症状为反复发作的膝关节疼痛﹑晨僵﹑活动时骨擦感[1]。随着我国老龄人口的剧增，其发病率也呈上升趋势。近年来，我们采用中药加味四妙汤治疗KOA，取得了较为满意的效果。现报道如下：

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照美国风湿病协会（ACR）制定的骨性关节炎诊断标准[2]。（1）临床表现：关节疼痛、肿胀；关节屈伸活动不利；主动或被动活动时常有关节摩擦音或疼痛加重；晨起或久坐起立时疼痛加重，稍活动后疼痛可减轻，若活动过多，疼痛又可加重；秋冬季节发病者多。（2）体征：痛点固定，以膝内侧压痛为多；急性期膝关节肿胀甚，浮髌阳性；膝关节伸直位按压髌骨疼痛并有摩擦感；后期股四头肌萎缩，关节活动受限。（3）X线表现：早期无明显变化，中后期膝关节可出现骨质增生，关节间隙变窄，晚期关节面不平整，严重者关节畸形。

1.1.2 中医诊断标准 根据《中药新药临床研究指导原则》确诊[3]。（1）初起膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈；（2）起病隐袭，发病缓慢，多见中老年人；（3）膝部可轻度肿胀，活动时关节常有喀啦声和磨擦音；（4）X线检查：骨质疏松，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，变圆唇样改变，骨赘形成。

1.2 纳入标准（1）符合上述诊断标准者；（2）年龄40～70岁。

1.3 排除标准（1）髌骨软化症、膝关节侧副韧带损伤、膝关节半月板损伤、髌下脂肪垫损伤、痛风性关节炎等；（2）年龄大于70岁或小于40岁者，孕妇或哺乳期妇女，过敏体质及多种药物过敏者；（3）合并严重心脑血管疾病，肝、肾及造血系统疾病，内分泌系统等原发性疾病及精神病患者。

1.4 研究对象 2012～2013年经广东省第二中医院针灸康复科诊断为KOA的门诊病患。采用随机分组的方法分为四妙汤组50例（其中男性17例、女性33例）和对照组50例（其中男性20例、女性30例），两组年龄、性别、病程比较，均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.5 治疗方法

1.5.1 四妙汤组 给予加味四妙汤口服，组方：薏苡仁 40 g、苍术 20 g、黄柏 10 g、牛膝 20 g、法半夏20 g、茯苓 50 g、僵蚕 20 g、白术 30 g、三七 15 g、黄精20 g、姜黄20 g、甘草10 g。每日1剂，连续服用15 d为1个疗程。

1.5.2 对照组 给予美洛昔康片（国药准字H20061231，规格：7.5 mg/片）口服，每次 7.5 mg，每日2次，连服15 d为1个疗程。

1.6 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±S)表示，采用t检验，率的比较采用χ2检验。

2 疗效观察

2.1 疗效评定 参照《中药新药临床研究指导原则》有关骨性关节炎相关疗效评定标准制定[3]。显效：疼痛、压痛明显减轻，关节活动改善明显；有效：疼痛、压痛减轻，关节活动有所改善；无效：症状无改善。两组分别于治疗前后进行TESS量表评分判定安全性。

2.2 两组疗效比较 经1个疗程治疗后，四妙汤组总有效率90%，对照组总有效率68%，四妙汤组总有效率明显优于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 例

2.3 两组安全性比较 经1个疗程治疗后，四妙汤组未见明显副反应发生，对照组由于药物作用出现副反应，提示加味四妙汤口服安全性优于美洛昔康（P＜0.01）。见表2。

表2 两组TESS量表评分比较 (±S) 分

表2 两组TESS量表评分比较 (±S) 分

注：与治疗前比较，*P＞0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.01。

组别 n 治疗前 治疗后四妙汤组对照组50 50 1.31±0.84 1.20±0.632 0.95±0.63*▲5.19±1.36

3 讨论

现代医学认为，KOA的整个疾病过程不仅影响到关节软骨，还涉及关节边缘骨质及整个关节，但是其基本改变是以关节面软骨退变为中心，逐步累及整个关节，包括软骨下骨质、关节囊、韧带、滑膜以及关节周围肌肉组织等。随着年龄的增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化异常改变，关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。伴随着软骨下骨质增生，容易发生软骨剥脱，从而使关节逐渐畸形、破坏，最终发生膝关节解剖学异常和功能障碍[4]。目前KOA的治疗多应用非甾体抗炎镇痛药或者物理治疗以缓解疼痛，但容易反复发作。KOA属中医学“骨痹、鹤膝风”等范畴。《内经·痹论篇》明确指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“地之湿气盛则害皮肤肉筋脉。”历代医家认为，本病多责之于本虚标实，肝肾亏虚为本，湿热下注、痰瘀互结为标。肾虚不能主骨，肝虚无以养筋，复加湿浊痰瘀之邪痹阻，血脉不通、筋骨失荣而发病，加之长期负重，或劳损过度，导致筋骨、关节畸形。寒湿、湿热、痰浊、瘀血是造成骨关节炎疼痛、肿胀的病理本质，是治疗的关键所在。治疗以温化寒湿、补益肝肾、清热利湿、化痰降浊、化瘀蠲痹为大法[5]。

四妙散出自《成方便读》，由二妙散（苍术、黄柏）加牛膝（三妙丸）再加薏苡仁组成，具有清热利湿、舒筋壮骨之功效，主治湿热痹证。加味四妙汤是我们治疗KOA的验方，其中四妙汤（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁）可清利下焦湿浊，引药直达病所；法夏、茯苓、白术健脾燥湿化痰，杜绝湿热成痹之源；黄精补益肝肾，强筋健骨；三七、姜黄活血祛瘀通络，“通则不痛”；僵蚕化痰散结；甘草调和诸药：诸药合用，共奏补益肝肾、清热除湿、消肿止痛之功，获标本同治之效。在临床中我们观察到，虽然临床上有各种不同的证型，但总体上还是以痰瘀内阻者居多，所以在本方中法半夏、姜黄起到了至关重要的作用。本研究结果显示四妙汤组病人的尿酸在治疗后有明显下降，而对照组治疗前后相差不明显，对照组还有部分病人出现肝功能异常和胃痛不适等症状。本研究结果表明，加味四妙汤组疗效明显优于美洛昔康组（P＜0.01），且无不良反应，值得临床推广应用。

[1]张金良,高尚社,杨建宇.中医治疗膝关节骨性关节炎回顾[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(23):166-167

[2]Altman R,Asch E,Bloch D,etal.Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.Classification of osteoarthritis of the knee.Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association[J].Arthritis Rheum,1986,29(8):1 039-1 049

[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002.349-353

[4]王家双.膝关节骨性关节炎病因与诊治进展[J].广东医学,2006,27(1):4-6

[5]赫军,李丽华,何建军,等.柳豆叶合四妙汤加味治疗膝骨关节炎30例临床观察[J].江苏中医药,2014,46(1):45-47