中西医结合综合治疗输尿管结石疗效观察

刘德运 陈霞霞 柳泽坤 李国达

（甘肃省庄浪县人民医院 庄浪744699）

泌尿系结石是泌尿外科常见病之一，在泌尿外科住院患者中占据首位。据报道输尿管结石占泌尿系结石的33%～54%。而且输尿管结石易导致急性上尿路梗阻，梗阻可以导致感染和结石形成，所以如何选择安全有效的治疗手段成为泌尿外科临床医师考虑的重点。中西医结合疗法是我国的医疗特色，尤其在尿石症的诊治中应用广泛，且疗效确切。我院于2010年10月以来，采用中西医结合综合治疗输尿管结石疗效满意。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组126例，男67例，女59例，年龄18～67岁；结石直径0.5～15 mm；结石单发114例，多发12例；结石位于右侧输尿管61例，左侧65例；合并患侧肾积水126例，泌尿系感染31例。全部患者接受泌尿系彩超、KUB和静脉肾盂造影（IVU）检查，行非增强螺旋CT平扫52例，必要时行逆行肾盂造影检查；彩超提示肾盂分离16～40 mm，造影或CT平扫提示输尿管阴性结石13例。126例按照就诊先后顺序按随机数字表分为两组，其中治疗组（中西医结合）65例，对照组（未给予中药）61例。两组一般资料经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 （1）肾绞痛的处理：根据疼痛的程度选用双氯芬酸钠缓释片0.1 g，口服，1～2次/d，剧烈疼痛者可给予盐酸吗啡10 mg或盐酸哌替啶50 mg肌注，同时配合阿托品0.5 mg或654-2 10 mg，肌注。（2）常规给予黄体酮 20 mg，肌注，1次/d，如为输尿管下段结石，夜间口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2 mg，1次/d。（3）抗感染治疗：根据血尿常规、肝肾功能、细菌培养结果，选用敏感药物控制感染。（4）饮水疗法：通过大量饮水，2 000～3 000 mL/d，增加尿量，冲刷尿路，促进结石排出。（5）ESWL：体外碎石机为MJ-ESWL-200A型（广东满江美健医疗器械有限公司）。术中患者取平卧位（输尿管近段结石）或俯卧位（输尿管远段结石），X线或B超双定位，治疗电压 10～15 kV（平均 12 kV），冲击 1 200～2 500次（平均1 800次）。结石定位于双向X线中心射束的交叉点即监视器的十字标线上，有效地把冲击吸引入患者体内击碎结石。输尿管阴性结石B超定位。

1.2.2 治疗组 在对照组的基础上根据辨证给予自拟的通淋利尿排石汤。组方：茯苓30 g，猪苓30 g，泽泻20 g，金钱草30 g，海金沙30 g，白茅根30 g，车前子 10 g，厚朴 10 g，赤芍 30 g，当归 20 g，醋柴胡20 g，炒枳壳30 g，莱菔子10 g。每日1剂。全部病例均于术后1周及4周复查KUB或B超了解结石清除情况。全部患者收集尿液，肉眼观察结石排出情况，每天询问病情变化，随访至结石排出为止。1周观察结束后复查B超或KUB，对结石仍未排出者采取再次ESWL。治疗期间如出现难以控制的疼痛或肾积水明显加重，停止药物治疗，而采用外科干预，此后不纳入本试验。

1.3 疗效评价 根据术后1周及4周结石清除率、结石排出时间、肾绞痛发作次数和程度、镇痛药物（吗啡或哌替啶）使用次数和剂量、抗生素的使用剂量和天数、药物的不良反应发生率等情况进行评价。

1.4 统计学分析 采用SPSS11.5统计软件包进行统计分析，选择性采用χ2检验和t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后1周及4周影像学检查：治疗组术后1周、4 周结石清除率分别为80.0%（52/65）、90.8%（59/65），显著高于对照组 55.7%（34/61）、63.9%（39/61）；且结石排出时间、肾绞痛发生率、镇痛药物使用率、复震率和抗生素的使用率也均显著低于对照组（P＜0.05）。两组患者均未观察到明显的药物副作用（P＞0.05）。见表1。

表1 两组病例治疗效果比较 （±S） 例（%）

表1 两组病例治疗效果比较 （±S） 例（%）

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3 讨论

目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术（URL）治疗均可取得满意的疗效[1]。但URL技术难度大，成本投入多，难以在基层医院开展。ESWL与其比较具有非侵入性、损伤小、易操作、无严重并发症、治疗费用低、手术方便、可在门诊进行等特点，是当前治疗输尿管结石应用最广泛的方法之一。但ESWL治疗后排石时间较长，且常出现肾绞痛、部分患者需多次反复治疗，本组研究ESWL术后1周结石清除率55.7%。虽然ESWL为非侵入性，但并不是完全无创，研究表明ESWL可以导致大部分接受治疗的肾脏发生形态和功能的改变，并可导致输尿管水肿以及输尿管周围纤维化[2]。所以我们的治疗经验是：ESWL定位要精确，不确定结石不碎石，电压不超过15 KV，冲击次数不超过2 500次，两次碎石间隔时间绝对大于7 d。

虽然输尿管结石的治疗方法较多，但没有一种方法可以保证达到结石完全清除的目的。因结石的排出过程受以下因素影响：（1）结石大小、成分；（2）输尿管的生理狭窄；（3）输尿管蠕动；（4）感染、水肿；（5）结石所在部位输尿管平滑肌痉挛等。在这些因素中，结石的成分和输尿管的解剖是不可改变的，而上尿路感染、平滑肌痉挛、结石刺激和ESWL后局部黏膜水肿等因素认为是可以改变的[3]。而且结石的排出过程最主要的两个条件在于提高输尿管结石上方的静水压和降低结石所在部位的阻力。基于这一认识，我们采用中西医结合综合治疗输尿管结石。输尿管结石属中医“石淋”范畴，多由嗜食肥甘厚味，湿热下注；或情志不畅，郁而化火，火热郁结，煎熬水液，炼津成石，郁阻尿路，导致气滞血瘀，不通则痛。如《诸病源候论·石淋候》“石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化为石，故肾客沙石。肾虚为热所乘，热则成淋。其病之状，小便则茎里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石从小便道出。甚则塞痛，令闷绝。”自拟方中茯苓、猪苓、泽泻、车前子健脾利湿，金钱草、海金沙、白茅根清热利水通淋，柴胡、赤芍、枳壳、莱菔子、厚朴疏理气机，赤芍配当归活血止痛。全方共奏清热利水通淋、理气活血止痛之功。

本研究表明，中西医结合综合疗法可有效提高输尿管结石的清除率，其原因是所选用的中药具有利尿通淋、清热泻火、抗菌消炎的作用，进一步缓解了结石所在部位输尿管水肿，可能同时解除了输尿管痉挛的发作，从而减轻了结石所在部位的输尿管阻力。而且从ESWL术后肾绞痛发作率和镇痛药物使用率上体现了明显的优势，尤其在减少抗生素的使用率方面体现出显著疗效，避免了长期使用抗生素致耐药性的发生。我们认为，中西医结合综合疗法可作为输尿管结石常规治疗中的一部分，从而获得更满意的临床疗效。

[1]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2007.169-172

[2]周高峰,刘继红,章传华,等.复杂性输尿管上段结石的微创治疗方法比较[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(2):88-89

[3]Propiglia F,Destefanis P,Fiori C.Role of adjuctive medical therapy nifedipine and delfazacort after shock wave lithotripsy of ureteral stones[J].Urology,2002,59(6):835-838