扩大壁细胞迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡并发急性穿孔的效果

欧阳玉成 易再良 柴滨

（江西省宜春市袁州区芦村卫生院 宜春336026）

十二指肠溃疡并发穿孔是临床最严重的消化系统疾病之一，因发病急、病情发展快、预后不佳而归结为急腹症[1]。治疗方法以急诊手术居多，常用手术方式为胃大部切除术、穿孔修补术、迷走神经切断术加穿孔修补术（EPCV）等，本研究以EPCV和传统开腹穿孔修补术进行对比。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2003年1月～2013年1月，十二指肠溃疡并发急性穿孔患者203例，男141例，女 62例，年龄 32～65岁，平均（55.3±1.6）岁，十二指肠溃疡病程1～8年，平均（4.3±0.4）年，本次合并穿孔病程 0.5～13 h，平均（3.53±0.4）h。引起穿孔的原因包括：慢性十二指肠溃疡急性发作84例、空腹穿孔14例、过饱穿孔55例、十二指肠梗阻穿孔20例、十二指肠狭窄穿孔30例。穿孔部位在十二指肠球部144例，在胃部幽门部59例。入院检查时腹腔进入的液体量为103～2 036 mL，平均（536.4±25.3）mL。取腹腔渗液样本进行细菌培养，发现致病菌阳性161例，阴性42例。实验室检查见血红蛋白值急速下降，钡餐或内窥镜检查确诊。所有患者的症状和检查结果符合第六版《临床急诊学》对十二指肠溃疡并发急性穿孔的诊断。按患者和家属对术式的选择分为治疗组150例和对照组53例，两组患者的年龄、性别、病程、病情等无明显差异，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用单纯开腹穿孔修补术治疗，方法参照相关教材。治疗组采用EPCV治疗，方法如下：患者全麻，在上腹正中做5～10 cm切口，找到穿孔位置进行修补，方法为大网膜填塞法。修补完成用生理盐水彻底冲洗腹腔，进行扩大壁细胞迷走神经切断术，操作要点：循胃体部的角切迹，在胃大弯相对应的胃窦、胃体交界处，切断胃结肠韧带（即迷走神经支配区），切断时要紧贴胃壁，切断长度约10 cm[2]。再循幽门静脉寻找迷走神经第一分支，在贲门右缘紧贴胃壁，分离切除。循食道向上逆行寻到膈肌处，在腹膜左侧剪开将食管下段推向右侧，即离断迷走神经前后干。离断His角至胃短血管第一分支处，即胃底迷走神经支配区。合并出血者，结扎胃十二指肠动脉后进行修补；合并狭窄者，用替增扩张法将金属扩颈器扩张十二指肠狭窄段，再进行修补。术后清理腹腔和切口，消毒缝合。术后常规消炎，随访 1～5年。

1.3 观察项目 观察患者的胃排空功能、营养状况、并发症、复发率、体重指数、生活质量评分等。

1.4 统计学方法 用SPSS11.0对结果进行分析，所得数据以均数±标准差（±S）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组在治疗前胃排空时间、体重指数、生活质量评分、营养状况评分无明显差异，治疗后均有正向改善，与本组治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗组胃排空时间更接近正常，体重指数上升大，生活质量评分高，营养状况评分高，与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在术后和随访的1～5年内，治疗组并发症发生率低，复发率低，与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 治疗前后胃排空时间、体重指数、生活质量评分、营养状况评分比较 （±S）

表1 治疗前后胃排空时间、体重指数、生活质量评分、营养状况评分比较 （±S）

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表2 两组术后并发症、复发率比较 例（%）

3 讨论

扩大壁细胞迷走神经切断术和传统的单纯开腹穿孔修补术进行对比，两组患者在术后各项机能恢复都很显著，但治疗组在应用EPCV后，胃排空时间、体重指数、生活质量评分、营养状况评分均比对照组改善显著，并发症发生率及复发率均比对照组低，可见治疗组治疗后后遗症少，远期疗效好。分析原因，可能与先期用大网膜修补有关，大网膜血运丰富，在填塞病灶时对病菌的吸收和愈合能力强[3]。在扩大壁细胞神经切断术中，迷走神经的主干和各大分支被切除离断，其控制的酸分泌区被切除，胃酸分泌降低，溃疡得到根本性控制[4]。在解剖时，有些病例因为面积大、穿孔造成出血、水肿等看不清定位标志，无法确认神经，可以从起点分离，采用顺藤摸瓜的方法，如神经第一分支起点是幽门静脉的“鸦爪”部位[5]，在术中，所有操作均紧贴胃壁，分离方向自下而上，离断方法按照钳夹、结扎、切断几步完成，不需要将迷走神经完全解剖，降低了手术难度。这种操作有效切除壁细胞迷走神经分支，达到治疗目的，是治疗十二指肠溃疡并发穿孔的首选术式。

[1]吴培设,王建飞,李林华.胃十二指肠溃疡急性穿孔手术治疗的临床研究[J].中国初级卫生保健,2012,26(12):128

[2]李世拥,苑树俊,梁振家,等.扩大的壁细胞迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡急性穿孔的效果[J].中华普通外科,2005,20(7):400-402

[3]李世拥,粱振家,苑树俊,等.扩大壁细胞迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡急性穿孔176例 [J].中华胃肠外科杂志,2007,10(6):518-520

[4]江庆斌,蔡旌槐,陈健松,等.十二指肠溃疡急性穿孔不同手术方式疗效的比较研究[J].岭南现代临床外科,2009,9(1):27-29

[5]钟飞彪.EPCV手术治疗十二指肠溃疡急性穿孔[J].浙江中西医结合杂志,2007,17(9):563-564